中国神经外科重症患者感染诊治专家共识解读ppt课件

,中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)解读,2020/6/13,2,背景,2020/6/13,3,背景,北京天坛医院赵继宗院士牵头统计资料表明：我国神经外科伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4h的手术部位感染发生率为1025。清洁-污染手术包括进入鼻旁窦或乳突的手术、修补开放性颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为6.815。清洁手术感染率为2.65。,在细菌的流行病学方面：主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等。,2020/6/13,4,背景,神经外科重症患者的感染预防及早期诊断、治疗是影响整体预后的关键，选择合理的抗菌药物、用药途径及疗程对临床结局至关重要。2012年中华医学会神经外科学分会及中国医师学会重症医学医师分会联合发表了神经外科感染抗菌药物应用专家共识（2012）2015年国家卫生与计划生育委员会发文再次强调抗菌药物的应用管理。,2020/6/13,5,中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)（以下简称本共识）主要针对神经外科重症患者医院获得性细菌性中枢神经系统感染、肺部感染等，参考国际国内最新循证医学证据，提供了相关感染的预防、诊断及治疗等推荐意见,供相关专业的临床医护人员参考使用，本共识适用于成人神经外科重症患者，本共识内容不作为法律依据。,背景,2020/6/13,6,中枢神经系统感染肺部感染其他系统感染单纯外科伤口感染,目录,2020/6/13,7,（一）流行病学特点神经外科手术及各种操作易引起医院获得性的中枢神经系统感染，中枢神经系统感染的归因病死率可高达15%30。中枢神经系统感染中凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及肠球菌等革兰染色阳性细菌为常见病原菌，比例在60左右，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）多见。但近年来，革兰染色阴性细菌尤其是鲍曼不动杆菌感染有增多趋势。,中枢神经系统感染,2020/6/13,8,高危因素,中枢神经系统感染,2020/6/13,9,病原学诊断标准：符合以下15项者为病原学确诊标准。临床诊断标准：符合以下14项者为临床诊断标准。排除及鉴别诊断：细菌性中枢神经系统感染要与病毒性脑炎、胶质瘤、转移瘤、肿瘤脑膜癌转移、中枢神经系统真菌感染进行鉴别。,中枢神经系统感染诊断,2020/6/13,10,（1）临床表现,中枢神经系统感染诊断,2020/6/13,11,（2）临床影像学：CT或MR可有脑内弥漫性水肿、硬膜增厚强化或者脑室系统扩张，病史较长的增强影像学检查可出现典型环形强化占位性病变。MR弥散加权成像也有助于脑脓肿的鉴别诊断。（3）血液检查：血常规白细胞高于10109/L，或中性粒细胞比例超过80%。,中枢神经系统感染诊断,2020/6/13,12,（4）腰椎穿刺及脑脊液一般性状检验,中枢神经系统感染诊断,2020/6/13,13,（5）脑脊液、手术切口分泌物、手术标本细菌学检查阳性。但脑脊液的细菌检查阳性率不高，尤其是应用抗菌药物后获取的标本。培养阳性是诊断的金标准，但需要除外标本污染。,中枢神经系统感染诊断,2020/6/13,14,中枢神经系统感染治疗,备注：1、研究表明，早期的抗菌药物治疗与患者的良好预后呈显著的正相关性。后期根据病原学结果及药敏结果及时调整治疗方案。2、杀菌剂如磺胺类、青霉素类、头孢菌素类、-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类、糖肽类、氯霉素及甲硝唑等，治疗途径推荐采用静脉途径。,2020/6/13,15,表1中枢神经系统感染经验治疗方案,中枢神经系统感染治疗,2020/6/13,16,目标性抗菌药物治疗表2,中枢神经系统感染治疗,2020/6/13,17,病原学诊断明确的患者，高度怀疑耐药菌株时可选择酶抑制剂复合制剂。脑室内或鞘内抗菌药物应用：当静脉用药4872h效果不明显、病情重时可以考虑脑室内注射或腰穿鞘内注射不含防腐成份的抗菌药物（腰穿注射药物时由于颅内压力较高、渗透压梯度、药物浓度弥散不均匀、可引起化学性炎症导臻粘连等因素，对腰穿注射药物要谨慎采取）使用，注射药物后应夹闭引流管1h左右，需要根据病情考虑剂量、使用次数和每次用药量。脑室或者鞘内注射抗菌药物的成人推荐每日剂量：阿米卡星1030mg；庆大霉素48mg；多黏菌素E10mg；万古霉素520mg。,中枢神经系统感染治疗,2020/6/13,18,外科干预治疗：明确感染后，要进行必要的病灶控制：如脑室外引流、彻底的外科清创、人工植入物取出等。导致感染的脑室外引流、分流装置、Ommaya囊均需要撤除，如感染涉及骨瓣、颅骨骨髓炎和颅骨成型后的感染，原则上需要去除骨瓣及人工植入物。因感染导致的脑积水或者顽固性颅内压增高，需要进行脑室外引流。,中枢神经系统感染治疗,2020/6/13,19,控制颅内压治疗：主要以引流以及渗透性脱水降颅压为主要方法，可参考颅内压增高控制相关的指南或者共识。预防癫痫治疗：中枢神经系统感染极易引起癫痫发作，相关药物使用细则参考癫痫控制的相关指南或者共识。,中枢神经系统感染治疗,2020/6/13,20,疗效评判标准及治疗时程：疗效评判标准：12周内连续3次如下指标正常为临床治愈。脑脊液细菌培养阴性；脑脊液常规白细胞数量符合正常标准；脑脊液生化糖含量正常；临床体征消失；体温正常；血液白细胞及中性粒细胞正常。,中枢神经系统感染治疗,2020/6/13,21,肺部感染包括HAP及VAP,是神经外科重症最常见的医院内感染。HAP是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h后在医院发生的肺炎。VAP是指机械通气（MV）48h后至拔管后48h内出现的肺炎，是HAP的重要类型之一。HAP和VAP除了导致患病时间延长和死亡率升高外，还将导致ICU住院时间延长和费用的增多，因此需加强对神经重症患者肺部感染的认识，制定神经重症患者肺部感染管理的规范和共识。,肺部感染,2020/6/13,22,神经重症患者院内感染发生率高，肺部感染是常见感染部位。国外文献显示,神经外科重症患者肺炎发生率在30%以上。国内资料显示神经重症患者HAP的发生率为11.730.9，病死率为10.435.3，占ICU所有感染患者的25，占医院感染的48.3。若患者存在肺部基础疾病（支气管扩张，肺气肿等），更易并发HAP，其中90为VAP。,肺部感染流行病学,2020/6/13,23,我国学者研究结果显示，VAP发病率在8.449.3/1000机械通气日，重症监护病房发病率明显升高。神经重症患者一旦合并呼吸道感染死亡率明显增加。2016IDSA/ATS指南指出VAP的直接病死率为13%。,肺部感染流行病学,2020/6/13,24,在病原学特点上，神经重症患者呼吸道感染多为耐药菌。常见的微生物包括MRSA、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及大肠埃希菌等。目前国内尚缺乏神经重症院内肺炎大规模的流行病学调查资料，不同地区、不同医院、不同医疗单元均应根据自身病房感染的病原学特点指导临床治疗。,肺部感染流行病学,2020/6/13,25,神经重症患者呼吸道感染危险因素可分为患者神经重症疾病相关因素、基础健康状态和合并症、治疗干预措施相关因素三大方面：意识障碍、吞咽功能障碍、气道保护功能下降、合并肺部创伤、严重多发伤、麻醉手术时间长、术后延迟复苏及急性应激反应。高龄、糖尿病病史、合并免疫系统基础疾病等慢性病变。体位、机械通气时间和途径、呼吸道管理流程、营养支持情况、血糖管理、质子泵抑制剂、糖皮质激素使用、镇痛镇静、低温治疗等。,肺部感染危险因素,2020/6/13,26,神经重症肺炎感染的途径：内源性吸入，包括意识及吞咽功能障碍口咽部分泌物的吸入，反流误吸后消化道定植细菌的吸入外源性细菌的接触传播，如开放气道后医护人员的手、物品、呼吸机管路等接触性治疗措施时细菌侵入血行播散,肺部感染发病机制,2020/6/13,27,HAP和(或)VAP主要依据临床表现、影像学改变和病原学结果来诊断，同时结合与感染相关的生物标志物和临床肺部感染评分（CPIS）。HAP和(或)VAP诊断包括临床诊断标准、病原学诊断标准和生物标志物评价。,肺部感染诊断,2020/6/13,28,HAP和(或)VAP的临床诊断标准：即肺内出现新的或进展的浸润影，且同时存在以下两种以上症状：发热中性粒细胞增多（10109/L）或减少（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。细菌导管定植、静脉炎、出口部位感染、隧道感染、皮下囊感染和导管相关血流感染是常见的感染类型。,其他系统感染,2020/6/13,42,血管内导管相关感染（CRBSI）预防措施：严格掌握中心静脉导管的使用指征；选择置管部位，优先选择锁骨下静脉置管；避免常规更换中心静脉导管,使用患者需要的最少端口的导管；严格遵守无菌操作流程；做好置管后的护理与维护。CRBSI治疗包括主要包括导管的处理和抗菌药物的使用。感染发生后要及早拔除可能存在感染的导管，并留取导管尖端5cm做细菌培养，并同时在对侧（或其他不同部位）抽取外周血培养。并应立即行抗菌药物治疗。,其他系统感染,2020/6/13,43,此类感染为仅涉及皮肤伤口的感染。危险因素有高龄、长期使用类固醇类药物、肥胖、糖尿病等，金黄色葡萄球菌感染多见。预防措施：手术严格无菌操作、术后无菌换药、开放性伤口的彻底清创。一旦怀疑伤口感染送检伤口分泌物进行病原学检测，经验性使用抗菌药物，获得培养药敏结果后调整用药，必要时手术清除伤口的坏死组织或者去除