腹腔粘连

2018-1-2急诊科左左医生,腹部外科手术后腹腔粘连的防治,流行病学,有资料显示在施行腹部手术的患者中90以上有术后粘连发生：50病例粘连累及肠道与大网膜据估计，在美国每年因粘连相关性肠梗阻而进行的开腹手术超过300,000例。一项全国研究显示，21,347例腹部手术术后10年内再入院患者中，5.7%直接与粘连有关，3.8%需要手术治疗,发生机制,在分子水平上，粘连形成涉及到创伤区域中或其附近细胞分泌的细胞因子、生长因子、细胞粘附分子、神经肽及其他众多因子的复杂相互作用。纤维蛋白沉积与降解(即纤维蛋白溶解)的早期平衡状态可能是粘连形成机制的关键因素,继发性粘连,腹膜炎症反应,术后粘连定义,手术所造成的脏器、组织创伤修复过程中形成的异常纤维连接，是腹部、盆腔外科手术术后最为常见的并发症。,病因,粘连,腹腔术后粘连可导致的临床不良事件,有既往腹部或盆腔手术史的患者，尤其是结直肠手术、阑尾切除术、妇科手术、既往粘连松解术和恶性肿瘤切除术的患者易于发生粘连性小肠梗阻。,临床症状,大多数粘连无临床症状。症状性粘连患者中超过75%有既往手术史，其余的有腹腔内或盆腔炎症病史。粘连如有症状，可表现为肠梗阻、慢性疼痛，以及女性不孕。,腹腔粘连的诊断和评价,主要依靠患者的病史、症状和体征以及影像学评估可靠的方法和最后手段是手术或腹腔镜探查。MRI对呼吸周期的内脏滑动成像可诊断粘连并进行定位，但由于样本量太小，目前此技术还仅处在探索阶段。无创超声,超声“内脏滑动征” 是Sigel等1991年首先提出的超声术语是指呼吸时在壁层腹膜下方，盆腹腔器官随呼吸而往返移动的正常现象,正常情况下，沿人体长轴的“内脏滑动”距离为 2-5cm，横向1cm以上。 腹盆腔脏器粘连于腹壁会导致“内脏滑动”受限。 多数文 献采用肠管沿长轴方向和或横向的移动度 1cm作为诊断标准。,粘连的预防,一)精细的手术操作(1)术者应尽量采用微创的方法以减少粘连形成的风险(证据质量级别-1，推荐分类B)。(2)手术时应尽量减少组织损伤以减少术后粘连的风险(证据质量级别，推荐分类B)。二）预防粘连的材料和药物术者可考虑在手术后应用透明质 酸钠凝胶(证据质量级别I推荐分类A)或羧甲基几丁质 (证据质量级别-1，推荐分类B)防止粘连。,凝胶或液体材料：,术者可考虑在手术后应用透明质酸钠凝胶(证据质量级别I推荐分类A)或羧甲基几丁质 (证据质量级别-1，推荐分类B)防止粘连。,粘连松解术的指征,1、对于有肠梗阻症状和体征的患者，可能需要行剖腹探查和粘连松解术来处理梗阻相关的并发症(穿孔、缺血)。那些部分梗阻且对保守治疗无反应的患者也可能需要行粘连松解术。2、对于不孕和反复妊娠流产的处理，盆腔或子宫内粘连松解术可能改善生育能力并降低妊娠流产风险3、对于某些患者群体，行粘连松解术可能对缓减疼痛有效。,总结,1.术后腹腔粘连是常见并发症。2.不良临床事件：小肠梗阻，不孕，慢性疼痛，增加再次手术难度，严重经济负担3.外科手术后粘连预防可以通过规范的、精细的手术操作降低其发生率。4.腹腔镜等微创手术虽然降低了术后粘连的发生率，但到目前为止还没有发现能降低与粘连相关的术后并发症5.大量的循证医学证据表明防粘连材料能够起到屏障保护作用