产科肺栓塞的识别和处理

1,孕产妇肺栓塞的早期识别和处理,2,发生概况,欧美国家孕产期肺栓塞的发生率为0.010.04；是同龄非妊娠妇女的5倍，产后2个月之内发生率高于产前23倍；国内调查了9621例孕妇，发生率0.003%,(?)孕产妇因肺栓塞造成猝死的有34发生在1 h内，39在24h内，27在35 d内。,3,妊娠合并肺栓塞的高危因素,高凝状态静脉淤滞血管损伤,经典的三联好发因素,4,高危因素,年龄大于35岁；长期卧床孕妇 ；体重增长过多孕妇；产次大于3次；手术产；(急诊剖宫产大于择期)出血，感染；,Incidence,clinical characteristics,and timing of objectively diagnosed venous thromboembolism during pregnancy,Obstet Gynecol 1999;94(5):730,5,国内刘宝瑛等调查了18所医院的孕产妇共93651例，DVT49例，其中PE3例;DVT发病率为0.052；PE发病率为0003；围生期深静脉血栓患者的高危因素为：剖宫产、妊娠高血压疾病、多产、输血、妊娠合并症、产后应用止血药、产后出血、卧床时间长、产褥期多于妊娠期。,6,临床表现,猝死型；急性肺心病型；肺梗塞型；不可解释的呼吸困难；,7,主要症状,突发原因不明的呼吸困难：呼吸频率浅而快，占90；与体位变化有关。胸痛：胸骨前似心绞痛或心肌梗塞样占7080；咯血，咳嗽：阵发性咳嗽，50；惊恐和频死感，晕厥： 2030；其他：胸闷、气短、恶心、呕吐、腹痛等,8,主要体征,呼吸加快，心率增加：次数大于100次min。紫绀：约20病例伴有紫绀。周围循环衰竭：血压下降或休克及组织灌注不良所致。急性肺动脉高压和右心功能不全表现：约20患者有这些体征。患侧肺部可闻及湿哕音，有时还可闻及胸膜摩擦音及心包摩擦音。,非特异性,9,诊断,常见症状：无特异性；突发原因不明的呼吸困难；90胸骨前酷似心肌梗塞样疼痛；不明原因的心肺功能减退； 烦躁不安、惊恐、濒死感、出冷汗、血压下降、休克、晕厥,急性肺栓塞发作的特征，急救的关键信号,误诊、漏诊率高；死亡率高,10,虽然肺栓塞没有典型的症状，但是1424的肺栓塞是由继发于未诊断或未治疗的深部静脉栓塞。这类肺栓塞死亡率约15，2/3患者死于发病的30分钟之内。,Deep venous thrombosis and pulmonary embolism.Obstet Gynecol 2006;101(5):985,11,初筛检查,D二聚体测定：明显增高。敏感性为98，特异性为30。动脉血气：主要表现为低氧血症，由于心肺血管床受阻，氧分压(PaO2)降低，而肺泡死腔增大，出现过度通气，导致二氧化碳分压(PacO2)降低。心电图检查：最常见而且最早出现的是窦性心动过速各种房性快速心律失常，如房颤。,12,初筛检查,胸部x线检查：其特异性差 肺动脉阻塞征； 肺动脉高压征及右心扩大征； 肺组织继发改变：肺不张，胸腔积液等,13,初筛检查,超声心动图检查：二尖瓣开放度减小；三尖瓣和肺动脉瓣开放度降低等；右心室扩大；右心室收缩、舒张幅度减弱；室间隔偏移或矛盾运动；左、右心室内径比例减小；肺动脉扩张；,14,确诊试验,放射性核素肺通气灌注扫描(ventilationqerfusion，VQ) 能反映肺栓塞的特征性改变。肺通气扫描正常，而灌注扫描呈典型肺段分布的灌注缺损，则高度怀疑PE。病变部位既无通气也无血流灌注，可能为肺实质病变，不能诊断PE(肺梗死除外)。肺通气扫描异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病。肺通气和灌注扫描均正常，可除外PE。 VQ是目前国际上公认的诊断肺栓塞最敏感而无创伤的检查方法,15,确诊试验,螺旋CT：采用特殊技术进行CT肺动脉造影(CTPA)，对肺栓塞的诊断有决定性意义。主要显像有：充盈缺损、肺动脉截断及血流不对称等表现。阳性率高达80 一90。其最大优点为无创、诊断率高。,16,确诊试验,磁共振显像(MRI):对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。肺动脉造影:血管腔内充盈缺损；肺动脉截断现象；某一肺区域血流减少。 此种方法曾被视为PE诊断的金标准 ，可检测到直径小至05 cm的血管。,17,这些检查对胎儿安全吗？,胸部X线、肺动脉造影和肺V/Q显像三种检查所引起的胎儿放射线总量0.5rad。80mmHg，心脏指数2.5L/min.m2及尿量50 mlh。,治疗恰当、及时是影响预后的关键,20,对症治疗,止痛：吗啡510 mg皮下注射，或盐酸哌替啶50100 mg肌内注射。解痉：阿托品0.5l 静脉注射或654-2 1020 mg肌内注射，以减低迷走神经张力，防止肺动脉和冠状动脉反射性痉挛。必要时可l4小时注射1次。心衰治疗：西地兰0.20.4 mg加入50葡萄糖溶液40 ml内静脉注射，必要时于46小时重复用药。,21,对症治疗,支气管痉挛：氨茶碱025 g加入50葡萄糖液40 ml内静脉注射，必要时可用地塞米松l0 mg静脉注射。控制心律失常：快速室性心律失常，利多卡因50 100 mg静脉注射，继以12mgmin静脉滴注。快速房性心律失常，西地兰0.20.4 mg加入50葡萄糖液2040ml静脉注射或维拉帕米(异博定)5 mg加入50葡萄糖液2040 ml静脉注射。,22,溶栓治疗,溶解血栓，恢复肺组织再灌注逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。链激酶(SK)负荷量25万U30 min，继l0万Uh，维持72小时静脉滴注。链激酶分子量高而不通过胎盘，是常用的溶栓剂。或尿激酶(UK)负荷量25万U1020min，继20万Uh，维持24小时静脉滴注。以上两种药应用之前用异丙嗪25mg，地塞米松5mg滴注预防副反应。,23,抗凝治疗, 肝素：首次剂量5000u或80u/kg静脉注射，继以18u/kg静脉滴注，维持浓度40u/min。肝素使用最初24小时，每46小时行部分凝血活酶(APTT)检查，根据APTT调整用量，使APTT达到并维持于正常值的1.52.5倍，情况稳定者持续用药710天，总剂量每天3600042000 U。,24,推荐用法：, 低分子肝素：是一种新型抗凝药物，可避免一些肝素引起的并发症，如出血、血小板减少、骨质疏松等，不影响出凝血时间。开始剂量1mg/kg每12小时1次，分娩时减量至40mg，每12小时1次，产后46小时恢复同前剂,25,华法林：一般用于产后。 使用肝素的第1天即可开始，每天口服5l0mg。以控制APTT为正常的1.52.5倍。若肺栓塞发生于晚孕期，则产后抗凝药应至少持续用3个月；栓子来源不明的首发病例，至少需给予6个月的抗凝；复发性PE或高危因素长期存在的患者，抗凝治疗的时间应更加延长。,26,哪些孕妇需要预防PE?,心脏病病史的孕妇；第三胎或多胎孕妇；高龄或肥胖孕妇；妊娠或产褥期卧床时间明显延长者；行急诊剖宫产，尤其合并其他危险因素的孕妇；,27,如何预防？,药物联合分级加压弹力袜和间隙充气加压泵预防血栓（2C级）；血栓危险因素持续存在的患者，建议产后继续进行血栓预防46周(2C级)；存在血栓危险因素但是无静脉栓塞病史的患者，不推荐产前常规应用抗凝药物预防血栓，而