脂肪肝的基础与临床(研究生).ppt

脂肪肝的基础与临床,消化内科沈薇,欧美国家脂肪肝的发病率由80年代的10%上升至目前的20%(1733%)日本脂肪肝的患病率已超过丙型肝炎中国及亚太地区脂肪肝的发病率呈快速上升趋势中国有23亿超重人群中国有60007000万肥胖人群中国脂肪肝患病率已成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病脂肪肝患病率有低龄化的趋势,四川和尚0.27%(10个寺庙)大庆油田工人5.15%南京职工体检10.2%北京职工体检11%(1050人)厦门职工体检16.5%上海居民普查17.29%(3175人)深圳职工体检20.68%(28348人)浙江酒精性肝病患病率4.34%(18237人居民)天津重度肥胖儿童脂肪肝患病率90%(1200人),脂肪肝?,肝内甘油三酯储积肝脏湿重的5%，光镜下每单位面积见30%的肝实质细胞出现脂变，称为脂肪性肝病(fattyliverdiseaseFLD)，简称脂肪肝。,脂肪肝?,脂肪肝是遗传环境代谢应激相关因素所致的，病变主体在肝小叶的，以肝细胞脂肪变性为主的广谱的临床病理综合征，是全身性疾病在肝脏的一种病理改变。,脂肪肝?,弥漫性脂肪肝（急性和慢性）局灶性脂肪肝弥漫性脂肪肝伴正常肝岛。,脂肪肝?,酒精性脂肪肝（alcoholicliverdiseaseALD）非酒精性脂肪肝（nonalcoholicfattyliverdiseaseNAFLD）,脂肪肝?,单纯性脂肪肝（nonalcoholicfattyliverNAFL）脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepatitisNASH）脂肪性肝硬化,脂肪肝?,静态性NASH血清转氨酶水平正常,伴有代谢综合征的脂肪肝.由于遗传易感性和适应性反应机制的影响,其肝病可能处于低水平的亚临床进展状态.,脂肪肝?,脂肪肝的病情演变,脂肪肝?,脂肪肝的病因,酒精,肥胖,型糖尿病,高脂血症,妊娠,遗传易感性,其他原因,发病机制,乙醛NADH胰岛素抵抗脂代谢紊乱脂质过氧化细胞因子,发病机制（酒精）,MEOS,-促进脂质过氧化-GSH损耗-线粒体损伤-乙醛蛋白加合物形成免疫反应,NADH/NAD增加-抑制脂肪酸氧化-抑制三羧酸循环糖、蛋白代谢紊乱,乙醇乙醛乙酸,ADH,NADNADH,NADPHNADP,MEOS：微粒体乙醇氧化NADPH：还原型辅酶IINADP：辅酶IIADH：乙醇脱氢酶NAD：辅酶INADH：还原型辅酶IALDH：乙醛脱氢酶,ALDH,发病机制（酒精）,乙醇乙醛乙酸乙酰辅酶尿囊素尿酸黄嘌呤次黄嘌呤,NADNADATP,ADHALDH,NADHNADHAMP,腺苷IMP,次黄嘌呤核苷酸,H2O,CO2,UOXOXO,2H2OO2O2,O2,O2-O2-,脂质过氧化,MEOS,XDH,NADH,NAD,NADH,NAD,XDH,XDH：黄嘌呤脱氢酶,发病机制（酒精）,乙醇，乙醛，还原型辅酶I,枯否细胞单核细胞血小板,TNF-TGF-,PDGF,IL-1,IL-6,TGF-,IGF,EGF,肝窦内皮细胞,细胞外基质形成,基质金属蛋白酶（MMP）,金属蛋白组织抑制剂（TIMP）,肝星状细胞,发病机制（非酒精）,normal,steatosis,Steatohepatitis(NASH),1sthit,2ndhit,发病机制（非酒精）,DM,dyslipidemia,obesity,Steatosis,Normalliver,Insulinresistance,1sthit,发病机制（非酒精）,Increasedlipolysis,adipocytes,FFA,Increasedhepaticsynthesis,Increasedesterificationtotriglycerides,Decreasedexportoftriglycerides,steatosis,+,hyperinsulinemia,Insulinresistance,脂肪酸脂肪分解糖酵解脂肪酸氧化甘油三脂转运ApoB100,VLDLFFAs,TG沉积肝细胞对损伤因素敏感性,发病机制（非酒精）,hyperinsulinemia,FFA,Increasedglycolysis,triglycerides,Mitochondrialb-oxidationoverloaded,ApolipoproteinB-100,1sthit,发病机制（非酒精）,FFA,CytochromeP-4504ACytochromeP-4502E1,Lipidperoxidation,Microsomalw-oxidation,Peroxisomalb-oxidation,Dicarboxylicfattyacid,H2O2,Freeradicals,2ndhit,发病机制（非酒精）,Lipidperoxidation,mitochondria,peroxisome,Microsomalcytochrome,Celldeath/,Malondialdehyde(MDA)4-hydroxynonenal(HNE),ROS,Pro-inflammatory:neutrophilinfiltrationetc,Cytokinerelease(IL-8,TNF-a,TGF-b),Fas,Apoptosis,LiverFibrosisCirrhosisofliver,胰岛素抵抗,脂肪组织,铁负荷过重,肝脏铁沉积,高胰岛素血症,外周脂肪分解,高血糖,FFAs,脂肪变性,CYP2E1诱导表达,ROS,氧应激,线粒体氧化负荷,脂质过氧化,坏死,HSC活化,纤维化,肠道细菌生长,内毒素,激活KC,释放细胞因子,炎症,TNF/Leptin,细胞因子,发病机制（酒精）,乙醇，乙醛本身的毒性脂代谢异常，脂肪酸的毒性活性氧的产生，脂质过氧化反应,发病机制（非酒精）,第一次打击学说在胰岛素抵抗的情况下，一方面游离脂肪酸（FFA）大量急剧的产生；另一方面肝脏对脂肪酸的-氧化能力下降，合成或分泌极低密度脂蛋白（VLDL）的能力下降，脂肪在肝细胞沉积。由此可见胰岛素信号传导的改变和脂质代谢的失衡是脂肪肝形成的主要启动因素,发病机制（非酒精）,第二次打击学说第二次打击是脂肪变性向脂肪性肝炎转换的时期。其机制和过程尚不清楚，目前认为主要与脂质过氧化、细胞因子、Fas（膜受体，TNFA受体家族）配体被诱导激活有关。,脂肪肝的危险因素,长期大量饮酒遗传因素空腹饮酒高度酒多种酒混合饮用对酒的负面影响认识还不足,脂肪肝的危险因素,肥胖者4.6倍重度饮酒者2.8倍重度饮酒和肥胖者5.8倍肥胖者重度饮酒使脂肪肝的危险性高1.3倍重度饮酒者肥胖使脂肪肝的危险性高倍50岁以前男性显著高于女性50岁以后男性低于女性,脂肪肝的危险因素,年龄45岁，内脏性肥胖特别是体重反复波动，血糖控制不好的2型糖尿病，ALT正常值2倍，AST/ALT1TG1.7mmol/L上述多项指标并存时，发生重度肝纤维化和肝硬化的危险性增加。,脂肪肝的诊断,病史（饮酒、肥胖、糖尿病、病毒性肝炎）实验室检查（肝功、血脂、病毒学指标）影像学检查（B超敏感性高CT特异性好）,脂肪肝的诊断,病史（饮酒、肥胖、糖尿病、病毒性肝炎）实验室检查（肝功、血脂、病毒学指标）影像学检查（B超敏感性高CT特异性好）,脂肪肝的诊断,病史（饮酒、肥胖、糖尿病、病毒性肝炎）实验室检查（肝功、血脂、病毒学指标）影像学检查（B超敏感性高CT特异性好）,脂肪肝的诊断,发现可疑人群，相关危险因素，ALT排除病毒性等其他肝病影像学检查了解肝脏脂肪浸润程度病理组织学检查分型、分级、分期,脂肪肝的治疗,脂肪肝是由多种病因引起的并与生活习惯密切相关的疾病，因此提倡预防为主的基本原则。早期发现，早期治疗。强调去除病因和诱因，健康宣教，修正不良行为，治疗原发基础疾病，阻止慢性肝病进展，肝移植治疗终末期肝病。,脂肪肝的治疗,基础治疗药物治疗,脂肪肝的治疗（基础）,改变生活方式控制体重,脂肪肝的治疗,健康教育、纠正不良生活习惯,肥胖,运动不足,酗酒,暴饮暴食,脂肪肝的治疗（基础）,人的进食量和体力活动是影响体重的两个主要因素.体力活动有助于维持合理的体重和体脂.通过增加活动消耗来控制能量平衡,减少的是体脂肪,而仅靠减少饮食量减体重会引起营养不良.运动可改善骨骼肌、脂肪组织等对胰岛素的敏感性，活化FFA摄取系统，降低血脂,30分钟/次有氧运动，每周3-5次,脂肪肝的治疗（基础）,30分钟/次有氧运动，每周3-5次,在多数脂肪肝患者，减轻体重有助于恢复正常，而饮食疗法和锻炼是减重的基础每减的体重，转氨酶水平下降10%.减10%体重可改善脂肪肝组织学减重5kg/月，则会引起脂肪性肝炎,脂肪肝的治疗（基础）,合理膳食,高脂、高糖,脂肪肝的治疗（基础）,合理膳食,合理控制每日热能的摄入量是治疗脂肪肝的首要原则世界卫生组织和美国糖尿病协会推荐，在总热能中，1520%蛋白质(1/3以上为优质蛋白：鱼、虾、瘦肉、牛奶、鸡蛋等）；2035%脂肪；5060%糖膳食纤维40g/d.膳食纤维可延缓肠道糖类吸收，有利于减轻脂肪肝患者餐后血糖升高，改善糖耐量，降低血脂,脂肪肝的治疗（基础）,去除病因及诱因治疗基础疾病停用肝毒性药物避免接触肝毒性物质,脂肪肝的治疗（药物）,减肥药基础治疗6月体重下降每月0.45BMI30BMI27，伴1个以上危险因素：腰围：男性102，女性85TG:1.69mmol/LHDL:男性1.04mmol/L,女性1.29mmol/L,脂肪肝的治疗（药物）,改善胰岛素抵抗（增敏剂）双胍类（二甲双胍）增强外周组织对胰岛素的敏感性，调节糖代谢，减轻体重，抑制TNF-，减少肝脏脂肪沉积。噻唑烷二酮（罗格列酮）PPAR-激动剂。提高组织对胰岛素的敏感性，减少FFA的产生，抑制脂质过氧化及TNF-活性。,脂肪肝的治疗（药物）,TG1.04mmol/L(40mg/dl)LDL-C2.6mmol/L(100mg/dl)2001美国ATPIII血脂控制标准，在上述标准内可降低心血管疾病的危险性,脂肪肝的治疗（药物）,降脂药二氯醋酸二异丙胺（甘乐）降低血脂，新近发现甘乐在体内能生成甲硫氨酸（抗氧化剂）和甘氨酸，后者具有抑制NF-B活化，减少TGF-水平，改善肝功脂肪酸具有降脂、抗氧化、护肝的作用,脂肪肝的治疗（药物）,降脂药贝特类（吉非罗齐）人工合成的PPAR-激动剂，调节脂蛋白代谢，降低甘油三酯和FFA的水平。中药（虫草菌丝）具有明显的降低甘油三酯及FFA水平的作用。,脂肪肝的治疗（药物）,抗氧化剂还原型谷光甘肽及其前体物质（N-乙酰半胱氨酸、S-腺甘甲硫氨酸）。多烯磷脂胆碱（易善复）。熊去氧胆酸。甜菜碱（胆碱的自然代谢产物）。维生素E。,脂肪肝的治疗（药物）,减少肠源性内毒素血症益生菌肠乐、米雅BM、肠泰、整肠生等。抗菌素新霉素、多黏菌素B等。,脂肪肝的治疗（药物）,细胞因子TNF-抗体及可溶性受体瘦素脂联素,脂肪肝的