第十一章 休克11级药本13.10.11.ppt

第十二章休克Shock,11级药学本科-,卫生部“十二五”规划教材,病理生理学金铭主审、王建枝、殷莲华主编、人民卫生出版社、1979.5第一版，2013.3第八版第一次印刷（总第68次印刷）ISBN978-7-117-17216-5/R.17217,目的和要求：掌握休克、休克肾、休克肺、多器官功能障碍综合症的概念；休克各期微循环变化的特征；掌握休克早期机体变化的代偿意义及各期微循环变化的机制；掌握感染性休克、心源性休克、低血容量性休克的特点；熟悉休克的原因与分类；熟悉体液因子在休克中的作用；心泵功能，肾功能、肺呼吸功能在休克过程中的变化及代谢变化；了解补充血容量在休克治疗中的作用；休克的防治与护理的病理生理学基础主要知识点是：休克的概念；休克的发病机制；机能代谢变化难点是：休克的发病机制,典型病例,主诉：某男，45岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。入院检查：患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔积血约600ml。治疗情况：手术探查左腹股沟处长约7cm撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血400ml。术后持续输注5葡萄糖溶液。术后2h血压80/50mmHg，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在85/60mmHg。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。次日7时血压降至70/40mmHg，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，7时30分血压测不到，呼吸、心跳微弱。7时50分抢救无效，宣告死亡。,问题,1、为什么入院时血压基本正常，手术缝合血管，摘除脾脏并输血补液后血压反而下降？2、为什么后期给予缩血管药物血压不回升？3、上述治疗过程还有改进的方面吗？,概述,一、研究休克的历史概况,1.症状描述阶段（休克综合症）shock原意是“打击、震荡”；2.“急性循环”阶段：休克的关键是血压下降；3.“微循环学说”阶段：休克的关键不在于血压而在于血流。（微循环灌流量不足）4、细胞与分子水平阶段：体液因子、细胞因子、全身炎症反应综合症,脸色苍白或紫绀四肢湿冷，出冷汗脉搏细速尿量减少、甚至无尿神志淡漠、昏迷BP80mmHg,休克综合征（Shocksyndrome),二、休克的概念,休克定义：机体在各种有害因子侵袭时发生的一种以全身有效循环血量下降，组织血液灌流量减少为特征，进而有细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理过程。,是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛细血管中的血量。,其依赖于：充足的血量；有效的心排出量；良好的周围血管张力,第一节、休克的病因与分类,失血、失液性烧伤创伤感染过敏心力衰竭强烈的神经刺激,失血、失液性休克HemorrhagicShock烧伤性休克BurnShock创伤性休克TraumaticShock感染性休克InfectiousShock过敏性休克AnaphylaticShock心源性休克CardiogenicShock神经性休克NeurogenicShock,一、休克的原因,二、休克的分类,（二）休克发生的始动环节,（一）、休克发生的病因分类：如前述,低动力型高动力型（低排高阻型）（高排低阻型）,心输出量高,外周阻力,皮肤苍白、冷湿温暖、潮红,临床多见感染性休克早期可见,按休克时血流动力学的特点分类低动力型休克（冷休克）高动力型休克（暖休克）,二、休克的分类,以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：,期：休克的代偿期,期：休克的进展期,期：休克的难治期,第二节、休克的发展过程与发病机制,正常微循环的结构、功能、调节,简要回顾,微循环的结构和功能,潜在容量大：虽口径小，长度短，但数量多，全长达911万公里，可绕地球两周半。因此潜在容量很大，仅肝内的cap全部开放即可容纳全身的血量。正常情况下，仅仅20%左右cap轮流开放。在cap内的血液仅占血容量的68%，这样就使得血管容量与全血量相适应，所以，有效循环血量得以维持，若正常调节紊乱，微循环血管容量过度扩大，就可导致有效循环血量的降低。,7个部分：微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、直捷通路、动静脉短路、微静脉三条通路：1、动静脉短路2、直捷通路3、营养通路四个闸门：总闸门、前闸门、分闸门、后闸门二种调节：,微循环的调节（交替开放）,调节：神经因素-交感，受体-收缩体液因素-（收缩，舒张）代谢因素-（腺苷、K+、H+等）-舒张,调节,1、交感神经：对总闸门、前闸门、分闸门、后闸门起收缩作用；但总闸门、前闸门、分闸门对交感神经的反应性和敏感性比后闸门高。全身体液因素：儿茶酚胺：对总闸门、前闸门、分闸门、后闸门起收缩作用2、局部体液因素：（代谢性因素）：腺苷、K、H对总闸门、前闸门、分闸门、后闸门起舒张作用；但后闸门对局部体液因素的耐受性比总闸门、前闸门、分闸门高。,微循环结构、功能、调节：,特点：,机制：,水,临床表现,一、休克代偿期（休克早期）微循环缺血缺氧期/微循环痉挛期：,淤血缺氧期组织灌流状态,少灌少流，灌少于流组织细胞缺血性缺氧,（一）、微循环变化特点,微动脉后微动脉毛细血管前括约肌收缩,前阻力,微静脉收缩,后阻力,部分动静脉吻合支开放,微循环灌流急剧下降、灌少于流,组织缺血、缺氧回心血量回升,少灌少流，灌少于流微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌收缩前阻力微静脉随后收缩后阻力大量真毛细血管网关闭组织缺血缺氧动静脉短路开放静脉回流增加,（二）、临床表现,（二）临床表现,面色苍白,四肢湿冷,96/min,脉搏细速,尿量减少,神志清楚,105/85mmHg,血压略降脉压减小,（三）代偿机制,1、神经机制：疼痛刺激和/或血容量减少和/心输出量减少交感神经兴奋2、体液机制：（1）儿茶酚胺（CA）释放增多：交感肾上腺髓质系统兴奋和受体效应（2）缩血管物质释放：AT、VP、TXA2、ET、MDF、LTs肾素血管紧张素醛固酮ADH系统活性PGI2TXA2小血管收缩DA形成腹脏血管收缩,3、代偿意义,（1）、有利于维持动脉血压。血压下降不明显或不下降；1）回心血量增加：微静脉、小静脉收缩，似“自我输血”作用“第一道防线”；少灌多流“自体输液”；肾素血管紧张素醛固酮ADH系统活性增高：肾重吸收钠、水增多2）心输出量增加：HR、心肌收缩力3）外周阻力增加：（2）、血液重新分配，保证了心、脑的血液供应；但引起除心脏和脑部外的组织缺血、缺氧。,治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍，防止向休克期发展,灌多于流，血液淤滞组织细胞淤血性缺氧,淤血缺氧期组织灌流状态,：,二、休克失代偿期（休克期）微循环淤血缺氧期/微循环淤血期：,（一）微循环变化特点,微动脉后微动脉毛细血管前括约肌舒张,前阻力,微静脉舒张血液黏度增加血流缓慢,后阻力,毛细血管床大量开放通透性增加,血浆外渗血液浓缩,微循环灌流进一步减少灌大于流,组织淤血缺氧回心血量减少,心输出量、血压下降,扩张、淤血；前阻力后阻力；血小板聚集、WBC嵌塞；灌而少流，灌流。,由于组织持续缺血缺氧，酸性代谢产物大量堆积，使对酸性环境耐受性较差的微A、后微A、Cap前扩约肌扩张;而耐受性较强的微V仍收缩。,（二）休克期临床表现,（二）主要临床表现,心灌流不足心搏无力,肾血流持续不足少尿或无尿,皮肤血管灌流减少发凉，发绀,血压进行性下降,脑灌流不足转向昏迷,80/50mmHg,1、神经体液机制：（1）酸中毒;缺氧使CO2和乳酸堆积，引起的酸中毒使血管平滑肌受体对CAs反应性、敏感性降低,(2)局部舒血管代谢产物增多:组胺、5-HT、腺苷、激肽、K+、H+等；,（三）失代偿机制,（3）、内毒素作用；肠源性内毒素血症巨噬细胞激活大量细胞因子产生（TNF、NO、IL-1、IL-6、IL-8）血管扩张血压持续下降,血液流变学改变（微循环“泥化”现象）,2、血液流变学机制：RBC聚集，WBC粘附。血小板粘附与聚集、血液浓缩,WBC嵌塞,3、失代偿的后果,（2）、“自身输液作用停止,组织间胶体,静脉系统容量血管扩张,“自身输血”作用停止,休克时，酸性代谢产物等使亲水增加,血管床容积增大回心血量减少,自身输液作用停止,（1）、回心血量急剧减少”、“自身输血”作用停止,（1、2）“自身输液”、“自身输血”作用停止,组织间胶体,正常时，组织间水分大多呈胶体状态,毛细血管血流淤滞流体静压升高,毛细血管通透性增高,血浆外渗，血液浓缩,3、失代偿的后果,3、失代偿的后果,（3）、血压进行性下降，心、脑供血急剧减少而引起严重缺血。,3、失代偿的后果,（3）、恶性循环的形成,毛细血管流体静压毛细血管通透性,血浆外渗血液浓缩,微循环血管大量开放,血液滞留，回心血量减少,心输出量、血压下降，交感兴奋,组织灌流进一步减少,缺血、缺氧、酸中毒,治疗原则：针对微循环淤滞，对症治疗a、纠酸b、扩容“需多少，补多少”c、疏通微循环,二、休克不可逆期（休克晚期/难治期）微循环衰竭期/DIC期：,微循环衰竭期组织灌流状态,不灌不流，血液高凝组织细胞无血供,微血管麻痹性扩张；微血栓形成；不灌不流；“无复流”现象。,（一）微循环变化特点,微循环高度淤血、血流淤滞、血浆渗出、血液浓缩、粘稠；严重缺氧酸中毒使血管内皮细胞受损。,（二）、临床表现：,3、重要器官功能障碍或衰竭：肺、肾、脑、心呼吸困难，少尿甚至无尿，意识障碍，昏迷等。,1、循环衰竭：进行性顽固性低血压，脉搏细速，CVP降低，静脉塌陷,2、并发DIC：毛细血管无复流现象（no-reflow）白细胞粘着和嵌塞，血流慢、淤滞、泥化；血液浓缩、粘滞度，血液呈高凝状态；酸中毒、缺氧和内毒素引起毛细血管内皮肿胀损伤，DIC形成皮肤青紫并有出血斑点，,（三）不可逆机制,1、微血管反应性显著下降微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物反应性消失,纤维蛋白原增加血细胞聚集血液粘滞度高,血液高凝血液流速减慢,DIC,酸中毒,2、DIC的发生,a、血液浓缩、粘滞度b、血液呈高凝状态c、血流慢、淤滞、泥化d、酸中毒,3、多器官功能衰竭（MSOF）原因：重要脏器低灌流基础：细胞损伤与代谢障碍与细胞因子OFR、溶酶体酶也有关,休克发展过程中微循环三期的变化,休克早期休克期休克晚期,特点,机制,影响,休克病程、发病机制及临床表现有共性和个性,如可无缺血缺氧期（如过敏性、神经性）可无DIC，尤出血性休克中心静脉脉压、Pw可升高可先有细胞损伤心输出量可高于正常,共性：,个性：,如交感兴奋缺血淤血衰竭,补充、休克发生的机制,1.神经机制,（1）维持动脉血压、有效循环血量、静脉回流、心输出量增加；（2）血液重分布心脑：局部自身调节（BP70mmHg)故脑血管无明显收缩，心血管可能扩张。皮肤、内脏血管收缩。,意义？,2.体液机制,CA、AT、ADH、TXA2、LTs、MDF,ET等。1.CA：作用于受体-血管收缩；作用于受体-动静脉吻合支开放；2.AT：肾缺血激活RAS；3.ADH：有效循环血量降低和血浆晶体渗透压升高刺激下丘脑释放ADH；4.TXA2：血小板内合成,强烈缩血管和促血小板聚集；5.LTs：LTB4可使肺、肠、心血管收缩6.MDF：由缺血胰腺产生,能抑制心肌收缩力,收缩心脏小血管和抑制单核吞噬细胞系统的吞噬功能7.ET：缩管作用强大,尤对小动脉有选择性。,(1)收缩血管活性物质-多在休克早期发挥作用。,（2）舒张血管体液因子-多在休克期发挥作用,如组胺、激肽、EDRF、内啡肽、TNF等。1.组胺：当缺氧、酸中毒、速发型变态反应时,肥大细胞脱颗粒产生；H1受体-微静脉收缩,血管通透性增加-休克H2受体-扩张微血管,增强心肌收缩力-抗休克2.激肽：扩张血管,增加毛细血管通透性；3.EDRF(NO)：内皮细胞等多种细胞合成，扩管；4.内啡肽：使血压下降；5.TNF：单核-巨噬细胞产生,能使血管扩张,在感染性休克中重要。能触发细胞因子网络引起“瀑布反应”。,1.cAMP减少：ATP减少,cAMP减少,细胞对内分泌激素反应下降,细胞代谢障碍,细胞损伤；2.细胞因子的生成与释放：如单核巨噬细胞产生细胞因子:LPS作用于单核巨噬细胞引起TNF大量表达,而TNF又激活WBC产生PAF,引起血小板和WBC大量聚集,毛细血管通透性增加；3.氧自由基的产生：4.CAMs：CD11/CD18(WBC)-ICAM-1/ELAM,（3）细胞机制,休克时细胞的机能代谢及形态学变化并非完全是微循环灌流障碍的结果；可能是休克动因直接引起的后果。如细胞因子的释放引起或加重微循环灌流障碍。,一、物质代谢障碍二、水、电解质与酸碱平衡紊乱三、细胞功能障碍四、器官功能障碍,第三节、休克时机体代谢与功能变化,一、物质代谢障碍,休克时微循环严重障碍，组织低灌流，细胞缺氧,能量不足与水、电解质、酸碱紊乱,二、水、电解质与酸碱平衡紊乱,从微循环学说到细胞机制的进展,休克最先引起细胞膜电位变化细胞功能恢复促进微循环恢复器官微循环恢复，但功能不一定恢复促细胞代谢的药物具有抗休克疗效,休克细胞（shockcell）是器官功能障碍的基础,三、细胞功能障碍,细胞损伤,细胞器形态损伤：ATP不足，钠泵失灵，细胞肿胀；线粒体肿胀、崩解；溶酶体破裂。,细胞的坏死necrosis和凋亡apoptosis,细胞坏死2细胞和细胞器肿胀、核染色质边集3细胞膜、细胞器膜和核膜破裂、崩解、自溶细胞凋亡4细胞和细胞器皱缩，胞质致密，核染色质边集5胞质分叶状突起并形成多个凋亡小体，并与胞体分离6邻近巨噬细胞等包裹、吞噬凋亡小体,四、器官功能障碍,（三）常见器官功能障碍心-心力衰竭；肺-早期呼吸加速，晚期ARDS；肾-急性肾衰；其它：脑、肝、消化道功能障碍等。,（一）多器官功能障碍综合症（MODS）多器官衰竭(MOF)；重者达到器官、系统衰竭程度，称作多系统器官衰竭(MultipleSystemOrganFailure,MSOF)。-感染、创伤或休克引起的2个或2个以上器官功能障碍的综合症。分型,（二）多器官功能障碍综合症（MODS）-感染、创伤或休克引起的2个或2个以上器官功能障碍的综合症。-发生机制,第三节四、各器官系统的功能变化,（一）MODS的发病经过和临床类型,速发单相型(rapidsingle-phase)由损伤因子直接引起器官损害同时或者相继病情发展快，只有一个时相，损伤只有一个高峰迟发双相型(delayedtwo-phase)第一次打击(firsthit)后出现一个缓解期其后13周又受到第二次打击(secondhit)发生MODS病情发展呈双相，出现两个损伤高峰,1、促炎-抗炎介质平衡紊乱,促炎介质的泛滥,(proinflammatorymediatorsspillover),通过自我放大的级联反应(cascade),产生大量炎症介质,一方面，抗炎介质抑制巨噬细胞产生细胞因子，并调控炎症介质，有助于控制炎症，是机体的一种代偿反应另一方面，过量的抗炎介质抑制免疫功能，并增加感染的易感性1996年，Bone提出代偿性抗炎反应综合征(compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS)的概念,促炎-抗炎介质平衡失控,（二）、MODS的发病机制,促炎-抗炎介质平衡失控,全身炎症反应失控：全身炎症反应综合症（SIRS）炎症细胞的激活和释放,炎症介质与SIRS,【定义】机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症表现为播散性炎症细胞活化(disseminatedactivationofinflammatorycell)a.活化单核巨噬细胞b.活化中性粒细胞c.活化内皮细胞d.活化血小板炎症介质泛滥(inflammatorymediatorspillover)到血浆,并通过级联放大反应(cascade)引起全身性炎症,促炎介质的泛滥,抗炎介质泛滥引起代偿性抗炎反应综合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrone，CARS）,SIRS诊断标准,美国胸科医师学会（ACCP），1991,具备上述4项中的2项即可判断为SIRS,2、缺血-再灌注损伤,感染性休克时XD转化为XO,3、肠道细菌移位引起肠源性感染,（三）常见器官功能障碍,肺-早期呼吸加速，晚期ARDS；肾-急性肾衰；心-心力衰竭；其它：脑、肝、消化道功能障碍等。,1、肺功能的变化,呼吸功能障碍的发生率较高，可发生ALI（acutelunginjury）和ARDS（acuterespiratorydistresssydrome）,呼吸中枢兴奋呼吸加快通气过度,低碳酸血症呼吸性碱中毒,早期,间质性肺水肿通气/血流失调弥散障碍,ARDS急性呼吸衰竭,严重休克后期,交感兴奋缩血管物质作用,肺血管阻力升高,进一步发展,概念：休克病人在肺微循环障碍的基础上出现明显肺淤血、出血、肺内DIC，肺水肿(肺间质和肺泡水肿)，肺不张，肺内透明膜形成的病理过程。临床表现：进行性呼吸困难，进行性低氧血症，明显紫绀，肺部湿罗音。,毛细淋巴管,休克肺：扩张的血管旁毛细淋巴管,上图：肺标本下图：休克肺合并肺水肿,病理表现：肺泡毛细血管DIC，肺水肿肺泡微萎陷，透明膜形成,肺功能的变化,3天5天10天,由冠状病毒家族的新成员(世界卫生组织命名为SARS病毒)引起的严重急性呼吸综合征(severeacuterespiratorysyndrome,SARS)，国内又称非典型肺炎，是21世纪出现的凶险的呼吸系统传染病，其病理过程就是ARDS。,2、肾功能的变化,休克时最易损害的脏器之一临床表现少尿、无尿，伴氮质血症，高血钾和代酸休克初期的功能性肾衰，以肾小球滤过减少为主：肾血流量减少滤过压下降醛固酮和ADH分泌增多，Na、水重吸收增多休克后期肾小管上皮细胞缺血性