第22章-口腔颌面部手术的麻醉

第二十二章口腔颌面外科病人的麻醉,赤峰市医院麻醉科姜逸文TEL目的与要求,掌握口腔、颌面外科病人与手术的特点熟悉麻醉前准备、麻醉选择、常用麻醉方法熟悉麻醉期间麻醉管理，了解麻醉后病人处理,第一节口腔颌面外科病人与手术的特点,一、口腔颌面外科病人的特点二、口腔颌面外科手术的特点,一、口腔颌面外科病人的特点,（一）、病人的年龄跨度大（二）、困难气道十分常见（三）、口腔颌面部畸形与综合征（四）、心理问题突出,1、小儿先天畸形多见、发育差。,先天性畸形如唇腭裂口鼻相通吸吮、进食障碍营养不良，贫血容易发生肺部感染常合并先心病手术时机：初生10周或体重大于10KG抵抗力低下，麻醉耐受差低龄及多期手术先天性颅面畸形，多1-2Y手术,小儿常见畸形,Apert综合症突眼、眼距宽腭裂，心脑肾畸形Patau综合症脑水肿、唇腭裂、小下颌、多指Goldenhar综合症眼、耳缺损、颧骨、下颌骨发育不良、寰椎枕骨化，不伴有腭裂、唇裂，50%有先天性心脏病-法洛四联症,上呼吸道梗阻-颅颌面综合症,先天性颌面畸形：Pierre-Robin综合征（小下颌，下颌发育不全，缩成小颌畸形，大舌，舌塌陷，舌下坠、腭裂，伴有先心病，智力障碍。）；,Colin-Treacher综合征（小下颌、八字形眼裂、鸟形面容、外耳畸形）；(眼、耳缺损；颧骨、下颌骨、软骨发育不良；后鼻孔狭窄，伴腭裂、先心病；智力障碍；舌体、颈部正常),Prader-Willi综合征（肥胖、面部畸形、吞咽困难、性功能低下）；Down综合征（上颌发育不全、鼻低平、，硕腭高拱、精神发育迟缓）（口小舌头大）；,Crozon综合征（尖头畸形、眶距增宽、短上唇、鹦鹉嘴状外鼻、鼻后孔闭锁，下颌骨发育不良）（上颌骨后缩，鼻后孔闭锁）。,2、青壮年,创伤口咽组织肿胀，咽喉部狭窄骨折脱位性窒息误吸窒息易发生失血性休克后天获得性畸形双侧颞颌关节强直颌胸粘连、颌颈粘连,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（OSAS-obstructivesleepapneasyndrome）睡眠时上呼吸道塌陷、阻塞而引起严重打鼾甚至呼吸暂停（10秒）为特征的症候群肥胖、肿瘤等上呼吸道狭窄慢性缺氧、CO2蓄积心肺疾病,3老年人,耐受手术麻醉的能力降低脏器功能退行性变常常合并多种内科疾病药物转化排泄能力低恶性肿瘤多见,口腔肿瘤气道部分梗阻：肿瘤侵犯颞下颌关节张口困难多次的化疗咽喉组织粘连腮腺肿瘤,（四）、心理问题突出,二、口腔颌面外科手术的特点,(一)根治性外科与功能性外科(二)综合治疗与序列治疗(三)手术部位(四)显微外科技术的广泛应用,第二节麻醉选择及常用麻醉方法Theanestheticchoicesandcommonanestheticmethods,凡手术创伤大、手术出血多、手术时间长、儿童及不合作的成年人、术者在术中难以保持呼吸道通畅、以及有可能发生反流误吸的病人，均选用全身麻醉,1、解剖生理改变对麻醉的影响,气道梗阻和插管困难先天性面颌畸形疤痕挛缩及颌-颈、颏-胸粘连口内占位颞颌关节强直：进行性张口困难营养不良、呼吸道炎症先天性唇、腭裂,先天性畸形综合征、腮腺肿瘤病人容易发生麻醉意外Pierre-Robin综合征：腭裂、小颌、舌根下坠Treacher-Collins综合征：小颌、颧弓发育不良、小口、后鼻孔闭锁Patau综合征:脑水肿、唇腭裂、小颌、多指畸形易渗血、止血困难：颌面、颅内静脉无静脉瓣,2、麻醉手术特点,年龄范围广泛气道困难:选择合适的麻醉诱导方法和插管技术,必要时行气管造口手术麻醉共用气道，麻醉医师远距离操作控制性降压:口腔内及术野清晰术后病人宜完全清醒后拔除气管导管防止术后恶心呕吐,一、麻醉选择和常用方法,原则：病人接受、手术无痛安全、术后恢复迅速方法局部麻醉：部位浅窄、范围小部位阻滞麻醉：神经干、丛阻滞全身麻醉：静脉复合全麻静吸复合全麻,二、麻醉前评估及准备,（一）病史和体格检查（二）气道评估（三）术前准备,三、麻醉管理与麻醉后处理Managementduringandafteranesthesia,(一)Duringanesthesia(1)EnsuretheairwayCausesofairwayobstructions:Tonguefallingdown,laryngospasm,bronchiospasm,secretions,bloodanddebrisdrainintolarynx,trachealtubekinking(2)MaintainstatisfiedventilationInadequateventilationmayresultinhypoxaemia,hypercapnia,Thecriteriaofsatisfiedventilation:SpO298-100%PETCO230-45mmHgBlood-gasanalysisTV8-10ml/kg(Neonate6-7ml/kg)Rf12/min(NeonateRf),(二)Managementafteranesthesia,(1)AirwaymanagementExtubationconditions:Completelyawake.normalventilation,SPO296%(airinhalation)Normalmuscletonicity,smoothrespirationPreventlaryngealedemaafterextubation,Delayedextubation:PharyngealdamageduetotrachealintubationTheinvolvedoperationrangeislargeRestrictivedressings（敷料）appliedaftersurgeryNarrowedpharyngealcavityduetotrauma,(2)Preventpostoperativenauseaandvomiting(3)PreventthecomplicationsrelatedtoanesthesiaNasal-pharyngealmucosalhaemorrhage（鼻咽粘膜出血）Nasal-pharyngealmucosalfalloffPharyngealedema,（4）Postoperativemaxillasinus（颌窦）inflammation,ChooseappropriatesizetrachealtubeUsetrachealtubelubricant（滑润剂）Applyhumidification（湿化）ofinspiredgasesHigh-volume,low-pressurecuffsmaybepreferredforlong-termintubation,1、先天性畸形,12岁以内:改善外形和功能、减少并发症和获得正常发育的条件多期手术创面大、时间长、出血多、手术部位邻近中枢,2、恶性肿瘤,老年：30-50%发生气道困难较为多见气道部分阻塞、面罩漏气，喉镜放置困难、声门暴露不佳、视线被阻挡张口困难牙齿松动或病理性颌骨骨折放疗后咽喉组织广泛粘连固定肿瘤复发，组织缺损、移位以及疤痕粘连挛缩,3创伤,交通事故导致口腔颌面部损伤颌面损伤较易并发颈椎和颅脑损伤口腔颌面部血运丰富疤痕粘连挛缩：小口畸形、颏胸粘连,4阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,夜间低氧周期性呼吸睡眠障碍气道高危性可能伴有复杂病症,2、麻醉管理要点,良好的镇痛、镇静维持气道通畅及确切有效的通气术中严密观察气道异常清醒或经鼻插管，带套囊导管，缝线固定术中异物、分泌物和血液有误入气道的危险病人头部位置的多变动,控制颅内压增高，积极防治脑水肿脑损伤和脑水肿，继而导致颅内压增高保持麻醉平稳、避免术后躁动不安过度通气应用甘露醇和肾上腺皮质激素,控制性降压创面大、时间长、出血多、减少失血、术野