异位妊娠

第十一章 异位妊娠 受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠。（宫外孕） 依受精卵着床的部位不同分为：输卵管妊娠95%、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠、子宫残角妊娠。 是常见急腹症之一，发病率1/100，孕产妇主要死亡原因之一。,第一节 输卵管妊娠 发生率依次为壶腹部78%、峡部12%、伞部5%、间质部23%。 病因： 1、输卵管炎症 黏膜炎(淋菌和CT）和周围炎（流产和分娩后） 2、输卵管手术史,3、输卵管发育不良或功能异常 4、辅助生殖技术 5、避孕失败 IUD避孕失败 6、其他 子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症，压迫输卵管，造成管腔通而不畅。,病理 1、输卵管妊娠的特点 （1）输卵管妊娠流产：孕812周壶腹部的妊娠，孕卵植入黏膜皱襞内因蜕膜形成不完整，孕囊向管腔突出，突破包膜而出血囊胚与管壁分离，形成完全和不完全流产。 （2）输卵管妊娠破裂多见于6周左右峡部，绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜穿破浆膜。肌层血管丰富短期内可发生大量腹腔内出血。囊胚可从破口排出，继续妊娠或被吸收或形成包块、钙化。,间质部妊娠破裂发生在1216周因肌层较厚血运丰富，破裂尤如子宫破裂，症状极严重。 （3）陈旧性宫外孕 ：流产或破裂出血形成盆腔血肿，机化变硬并与周围组织粘连。 （4）继发腹腔妊娠 2、子宫的变化 和正常妊娠一样，在HCG的作用下，出现停经、子宫增大变软，内膜出现蜕膜反应。胚胎 死亡HCG蜕膜自管壁完整剥离排出三角形管型。内膜病理可见A-S反应、增生期改变。,临床表现 与着床的部位、流产或破裂及出血的多少长短有关。典型的症状为腹痛及阴道流血。 1、症状 （1）停经：多有68周，20%30%无停经，误认为月经。 （2）腹痛：流产或破裂前一侧下腹部的隐痛或酸胀感，流产或破裂后撕裂样疼痛伴恶心、呕吐，肛门坠感，血液流向全腹引起全腹肩及胸部痛。,（3）阴道流血：胚胎死亡后，少量不规则流血。 （4）晕厥与休克：由于出血及剧烈腹痛，轻者晕厥重者休克。休克与出血量不成正比。 （5）腹部包块：血液凝固与周围组织器官粘连形成。,2、体征 （1）一般情况：贫血和休克 （2）腹部检查：下腹压痛反跳痛，出血多 时可叩诊有移动性浊音，下腹部包块。 （3）盆腔检查：未破裂子宫稍大、软，胀大的输卵管压痛。流产或破裂时，穹隆饱满触痛 ，宫颈举痛或摇摆痛 子宫大小形状边界不清。宫旁可触及不规则包块。间质部妊娠子宫不对称。,诊断：早期诊断、流产或破裂后诊断。 典型的症状和体征及必要 的辅助检查 1、HCG - HCG对早期异位妊娠的诊断及保守治疗的效果评价有重要意义。 2、超声诊断 3、阴道后穹隆穿刺 简单可靠 4、腹腔镜检查 作为诊断的金标准，同时治疗。 5、子宫内膜病理 宫腔排出物或刮出物,鉴别诊断,流产 各型流产急性输卵管炎 HCG （-）急性阑尾炎 黄体破裂 HCG （-）卵巢囊肿蒂扭转,治疗1、手术治疗 保守、根治适应症：生命体征不稳定，有内出血 诊断不明确 异位妊娠有进展 随诊不可靠 期待疗法或药物治疗禁忌者,（1）根治手术 内出血伴休克，切除输卵管。 （2）保守治疗 挤压术、输卵管切开取胚、病变节段切除及断端吻合。 （3）腹腔镜手术 是近年来治疗的主要方法。镜下孕囊吸出注入药物，或切除。 2、药物治疗 化疗、中药 机制：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收免于手术。,化疗药物治疗适应症 无药物治疗禁忌； 输卵管妊娠无破裂或流产；包块直径 4CM； -HCG 2000U/L ；无明显内出血。MTX局部或全身用药，动态观察 -HCG变化。 中药治疗 活血化淤、消症为治则。 3、期待疗法,3、期待疗法 适应于： 疼痛轻微，出血少； 随诊可