危重病人的病情观察

危重患者的观察，ccu马圣花，目录一，概况二，病情观察的意义三，护理人员应具备的条件四，病情观察的方法五，病情观察的内容六，护理观察的技术，什么是危重病，发病急剧的病情的严重变化很难预后，与危重患者，病情严重，随时生命危险、病情观察的概念，即医务人员在工作中使用视、听、闻、触等感觉器官和辅助工具，有目的地理解和观察患者的生理、病理变化和心理反应的感知过程。 是一个有意识、慎重、连续的过程。 病情观察的意义、病情观察是临床护理的重要内容，及时、正确地观察病情变化，为诊断、治疗、护理和并发症预防提供依据，为危重患者的救治也获得了宝贵的时间。 护理人应具备的条件，扎实的理论知识敏锐的观察能力工作态度是“五勤”，病情观察的方法是直接法：视诊、听诊、触诊、嗅觉、提问、思考。 间接法：沟通、医疗设备、医疗和护理文件。 病情观察的内容，一般情况生命体征意识瞳孔心理状态特殊检查和药物治疗的观察特殊系统的观察，1 .一般情况，1发育和体型，2 .饮食和营养3脸和表情4 .体位5 .姿势和步态6 .皮肤和粘膜7 .呕吐物8 .排泄物9 .睡眠，1.1发育和体型，健康人年龄、智力和体格的生长状态参差不齐双上肢展开后，身高几乎相同，座高等于下肢长度，胸围等于身高的一半。 垂体功能异常出现巨人症、小人症，其他有佝偻病、鸡胸等。 体型分为均整型、瘦型、矮胖型。 1.2观察饮食和营养、饮食对疾病的诊断和治疗有一定作用，观察患者的食欲、饭量、饮食习惯、饭后反应。 临床一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，分营养良好、中度、不良三个阶段描述。 营养状态异常包括营养不良和营养过剩。 1.3脸和表情，1 )急性病容，2 )慢性病容，3 )二尖瓣脸，4 )贫血脸，5 )满月脸，7 )肾病脸，8 )伤寒脸，10 )苦笑脸，11 )粘液性浮肿脸，13 )肢端肥大脸，1.4体位，自主体位被动体位，1.5姿势和步态常见步态：蹒跚步态、醉酒步态、慌张步态、超越阈值的步态等。 1.6皮肤和粘膜、皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱落。 皮肤温度、湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。 皮肤弹性：弹性差异见于严重脱水、长期消耗性疾病。 有无浮肿：下肢浮肿见于心力衰竭，眼睑浮肿见于肾病。 有无出血、皮疹等。 应注意观察性状、量、颜色、味道、次数等，包括1.7呕吐物、时间方式性状、颜色气味伴随症状、1.8排泄物、汗液、痰液、粪、尿等。 病情观察的内容，一般情况生命体征意识瞳孔心理状态特殊检查和药物治疗的观察特殊系统的观察，生命体征的观察，体温要观察温度的高低、热型和伴随的症状。 提示体温低于35或突然上升到40以上，病情严重。 脉搏必须观察频率、节奏和强弱。 脉搏少于60次/min或高于140次/min时出现间歇脉搏，脉搏短时，提示病情有变化。 呼吸要观察呼吸的频率、节奏、深度、呼吸声、呼吸困难的有无、呼吸器闭塞等。 如果呼吸被严重抑制，能像点头一样呼吸或潮式呼吸的成人呼吸频率超过24次/min，或低于10次/min是病情严重的征兆。 血压对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。包括血氧饱和度、心理状态、患者语言和非言语行为、思考过程、认知能力、情绪状态、感知状况、对疾病的认识等。 特殊检查和药物治疗的观察特殊检查后的观察：观察防止并发症发生的药物治疗患者：药物治疗的效果和副作用。 病情观察的内容，一般情况生命体征意识瞳孔心理状态特殊检查和药物治疗的观察特殊系统的观察，病情观察的内容，生命“八征”，1，神经系统的观察，1 )意识状态的观察正常人意识清晰，反应灵敏，思考一贯，语言流畅，动作协调。 大脑高度的神经中枢功能受损的话，会在一定程度上引起意识障碍。 根据患者的语言反应、睁眼反应、运动反应区分意识障碍的程度。 意识障碍程度的判断：困倦：患者虽然睡眠状态持续，但由于声音、光、疼痛等轻度刺激而醒来后能做出正确、简单的回答和反应，反应迟钝，刺激消除后很快又睡着了。 意识模糊：患者的表现有时间、场所、人物定向能力发生障碍，思维混乱、语言表现不连贯，应答紊乱、错觉、兴奋骚动、精神紊乱、谵妄等表现。 昏睡：患者处于睡眠状态，只能通过压迫眼睛、用力摇晃身体等强烈刺激醒来。 刺激一停止，就马上进入睡眠状态。 昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷的程度，判断浅昏迷、中度昏迷、意识障碍的程度：浅昏迷：名患者失去随意运动，对周围事物的声音没有强烈刺激反应，只有强刺激有痛苦的表情和动作，存在各生理反射，大小滞留或失禁。 中度昏迷：对周围的东西和各种刺激没有反应，只有强刺激工作，各生理反射减弱，大小滞留或失禁。 深深昏迷：对外界刺激完全没有反应，全身肌肉松弛，各生理反射消失，大小便失禁。 格拉斯哥昏迷评分法(GCS )，2 )瞳孔观察，健康人瞳孔圆形边缘对齐两侧对称，对光反应敏感，在自然光线下直径约2mm5mm。 双侧瞳孔散大，瞳孔径5mm，瞳孔散大常见于颅内压上升，脑损伤茄子类药物中毒和濒死状态。 双侧瞳孔缩小，瞳孔直径为2mm，瞳孔缩小见于有机磷农药中毒、氯丙嗪、吗啡等药物中毒。 瞳孔的观察，两侧瞳孔的大小：两侧瞳孔的大小不同，表示脑疝的早期瞳孔形状和光反应瞳孔呈椭圆形，散乱，呈青光眼常见的不规则形状，常见于虹膜粘连。 瞳孔对光反应消失，常见于危重、垂死或昏迷患者。 2、循环系统的观察，1 )心率(HR ) :成人60-100次/分钟。 窦性心率100次/分，发热、血钾低、甲状腺功能亢进、休克状态、低氧血症、剧烈运动时常见。 2 )心率：心脏跳动的节奏，正常人的心率规则，最常见的心律不齐是期前收缩和心房颤动。 心电图常见于正常心电图、窦房结起源的心律失常、窦性心动过速、心房起源的心律失常、心房颤动、心室起源的心律失常、室性心动过速、心室起源的心律失常、室颤动、2、循环系统的观察；3 )脉搏： a .节律异常间歇脉：二连律、三连律，各种器质性心脏病。 脉搏短：每单位时间的脉搏数比心率少，有特征的三个“不同”字：心率完全不规则，心率速度不同，心音强弱不同。 心房颤动常见的患者。 2、循环系统观察，3 )脉搏： b .强弱异常洪脉：脉搏强大，像发热。 细脉：脉搏细弱，休克、心功能不全交替脉：强弱交替出现，可见心肌障碍。奇脉：呼吸后脉搏明显减弱或消失，是心包填充的重要生命体征之一。 2、循环系统观察，4 )血压正常成人安静状态下收缩压90-139mmHg，扩张压60-89mmHg，脉压差30-40mmHg .体位影响：立位坐位卧位部位影响：右上肢左上肢10-20mmHg，下肢上肢20-40mmHg。 2、循环系统观察；5 )中心静脉压(CVP ) :表示右心房或上下腔静脉接近右心房的压力。 通过将静脉导管插入右心房附近的上腔或下腔静脉进行测量。 是反映循环血量和右心功能的重要指标。 正常值是512厘米H2O。 CVP和BP变化的关系和处理，3，呼吸系统的观察，正常成人呼吸频率16-20次/分，节奏规则。 1 )频率异常呼吸过快： 24次/分钟，可见发热、疼痛、甲状腺功能亢进等，t上升10C，呼吸频率增加34次/分钟。 呼吸缓慢： 10次/分，见颅内疾病，巴比妥类药物中毒等。 3、呼吸系统的观察，2 )深度异常深呼吸是一种深呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等患者。 浅速呼吸是浅不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死患者等。 3、呼吸系统观察，3 )节律异常潮式呼吸：见于中枢神经系统疾病和巴比妥酸系药物中毒等。 间断呼吸：有规律的呼吸持续几次后突然停止呼吸，数秒后开始呼吸，临终时经常发生。 3、呼吸系统的观察，4 )声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉水肿、喉异物。 鼾声呼吸：常见于昏睡、睡眠呼吸暂停患者。 3、呼吸系统观察，5 )呼吸困难、吸气性呼吸困难：常见于气管闭塞、气管异物、喉水肿等。 呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。 混合性呼吸困难：重症肺炎常见的广泛性肺纤维化、肺衰竭、大量胸腔积液。 4、泌尿系监测，1 )常见尿量异常多尿： 24小时尿量超过2500ml，常见于尿崩症、糖尿病等。 少尿： 24小时尿量不足400ml，尿量不足17ml，可见休克、发热、肝、肾功能衰竭等。 无尿： 24小时尿量在100ml以下或12小时无尿者。 4、泌尿系监测，2 )常见尿色异常血尿：尿呈肉汁色，常见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。 血红蛋白尿：尿呈深茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。 胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。 4、泌尿系监测，3 )新鲜气味尿中有氨味，怀疑为泌尿系感染，糖尿病酮酸中毒尿中有腐烂的苹果味。 4 )酸碱反应正常人的尿为弱酸性，PH值为4.5-7.5。 5 )尿比重正常成人尿比重变动在1.015-1.025之间。 尿比重经常变动到1.010左右的话，提示肾功能衰竭。 4、泌尿系统监测，6 )常见排尿异常尿失禁：外引流、导管手术。 进行必要的膀胱训练，防止感染。 尿闭：引导排尿，局部加热、按摩，提供隐藏的排尿环境，根据需要进行导尿术。目录一、严重概况二、病情观察的意义三、护理人应具备的条件四、病情观察的方法五、病情观察的内容六、护理观察的技术、病情观察的技术、1 .利用视、触诊、探询问患者有问题地听患者诉说，注意多、问题多的早上交替：交替者对患者什么都告诉视、触有责任感地观察患者，病情观察的技术，2 .护士要看六路，八面值班时利用病房治疗护理的机会，观察自己听到的不同声音和患者的异常，操作时操作，观察患者。如口腔护理、吸痰等、病情观察技术，3 .结合普遍观察和重点观察，通过巡回病房的观察记录掌握病情整体情况的技术，3 .普遍观察和重点观察，对重症患者新入院患者手术前后的婴幼儿和老年患者， 病情观察技术4 .重视午休和夜间统计：凌晨2点到4点死亡数占总死亡数的60%-70%夜间观察技巧为自然音：均匀有节奏的呼吸音异常音：违背患者正常能力，与病不符的声音，如叫声、叫声等。病情观察技术、夜间观察技术严格交替，加强巡回，注意重点患者有无随时新的病情变化，判断其严重性，19世纪末，美国康奈尔大学进行了着名的考试。 实验者抓住一只健壮的青蛙，突然扔进沸腾的汤锅里，这只敏感的青蛙在千钧一发之际，竭尽全力地从水锅里跳出来，平