医疗质量与安全管理制度

-妇科医疗质量和安全管理制度一、科医疗质量和安全管理小组组长：邱学华成员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳艳二、科医疗质量和安全管理小组的责任1、课主任是课质量和安全的第一责任人。2 .贯彻国家法律、法规和医院各项医疗质量和安全管理规章制度3 .要对我科医疗质量全面负责，实时进行监控指导，保障医疗质量和安全4 .制定本科医疗质量和安全管理制度和措施，监督执行5、结合本专业的特点和发展趋势，制定和修订本科疾病诊疗规则、药物使用规范，实施本科质量管理制度、人员责任。6、在医务科和护理部的指导下，负责本科医疗护理质量管理检查，掌握康纳的诊疗质量、护理质量、医疗文件的质量。7 .我科计划开展新技术的审议、申报和日常管理8 .建立风险预警机制，协调处理医患关系9、科医生资格准入、临床岗位准入审查和对我科进修的青年医生的业务培训和审查10、研究制定课的临床路径、单病种质量管理的实施方法，做好临床路径、单病种质量管理工作11、按照有关规定，积极报告医疗不良事件，按时提交院内主管部门。12、定期检查研究我科医疗质量和安全管理，进行课质量自我评价，分析课医疗质量数据患者投诉情况质量的缺陷问题，寻找医疗护理管理上的问题，自我评价工作优劣。 对违反有关制度的负责人进行批判教育和处理，做好有关记录。【妇科医疗质量和安全管理小组成员和责任分工】医疗质量和安全管理小组成员名单：组长：邱学华成员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳艳专家：史艺萍具体职责分担：史艺萍：负责医疗核心制度的执行情况、患者的安全目标、知情同意赑玲侠：负责患者病情评估，处理危急重症患者李晓娟：负责医疗风险的防范和医疗安全董向红：负责合理用药、合理使用抗菌药、使用基药张英：负责临床路径、单病种管理王艳：负责护理质量和安全三、科医疗质量管理者的职责1、在科主任的指导下，负责本科的医疗质量检查、评价和分析。 有关科质量管理员负责本科仪表的使用期限管理，保存检验证复印件以备检验。2、临床课质量管理的重点内容是，课的各种医疗文件的质量、药品使用和治疗方案的合理性、主任、护士长促进医院质量管理方案，促进医疗活动的一环规范操作和各种医疗方案的实施，向课主任、护士长报告课质量管理各阶段存在的主要问题，并提出改进意见。3、医疗技术课质量管理员要注意各种操作的规范性，在报告中填写规范，对各种设备进行标准的校准维护是否及时，性能是否正常。 各科质量管理员做好本科质量管理检查的规范记录，每月进行一次质量管理分析，每季度有总结，半年和年末有总结。4、质量管理员每季度向各科发表各科的质量检查情况，并向全科提出继续改善医疗质量的整改建议。 监督检查医院提高医疗质量的整改意见和课的质量管理整改意见的执行情况。5 .向院质量管理部门报告课质量管理的运营情况和质量管理的改进建议。四、医疗质量监督检查制度1、科医疗质量管理小组每月定期或不定期检查本专业医疗质量我来调查。 每月评价本科医务人员理论知识和技术操作情况。 事先控制，环节控制和终结控制，定期评价本科医疗护理质量，发现问题及时纠正。 要求检查时要认真，根据医疗护理的质量检查标准逐一评价。2、医院医疗质量管理小组每月定期或不定期组织诊疗科的医疗交叉质量检查，对医院各科的各专业进行质量检查。 根据问题的发生，向所属科提交整改提案，监察在下一次检查中是否实施了整改。 如果科对整改意见有异议的话，医务科会协调解决。3、每月课主任在检查室不定期监视全科各专业医疗质量。4、医疗质量管理小组负责有争议的医疗问题的分析和定性，提出整形和处罚的意见提交课主任解决。五、医疗质量管理方案1 .质量管理和审查组织(1)建立科审查管理组织和三级质量管理体系，成立医疗质量管理队，由科主任、护士长及质量管理员负责组成科质量管理队的本专业的质量管理目标和审查标准的制定，制定与我院实际情况有关的工作制度和各级人员职责，各科涉及本科业务实际制定诊疗护理的规范和操作规范全面管理医疗、护理、医疗技术、功能、教育科研、事件质量。(2)建立三级质量监督审查体系，进行科医、护理监督审查，质量管理队对本科医疗质量进行指导性审查，形成院医疗质量管理委员会、院质量检查审查队、科质量管理组三级质量管理审查体系。(3)成立案件管理组、药事管理组、感染管理组、输血管理组、医疗事故预防和管理组，并分别负责相关事务工作。2 .严格执行各规章制度的贯彻(一)严格依法执行，建立准入制度，对人员、器械，尤其是移植性器械、新业务、新项目进行准入管理，规范各种人员的执行范围。(2)严格执行各种诊疗操作规范，加强医疗环节的管理，科主任、护士长及质量管理小组要认真负责，严格管理医疗质量。(3)严格执行各项医疗护理规章制度，重点监督执行核心制度的执行情况。3、健全感染管理制度，认真执行医疗垃圾收集和处置，对照传染病报告情况，检查各种感染管理工作，提出改进意见。4、定期组织医务人员学习医疗卫生法规，学习业务知识，继续做好教育和人才培养工作，抓好“三基”、“三严”加强训练，人人合格，“三基”、“三严”的作用贯彻到医疗业务和质量管理的最后。6、建立缺陷管理制度各医疗环节严格管理质量，科主任和护士长分别编制科医疗、护理质量第一负责人医务人员的技术缺陷文件。 各医疗技术科必须严格标准、规范操作、操作人员直接负责。六、医疗质量管理实施方案1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执行，各级各级人员认真履行岗位遵守责任、模范各规章制度，加强核心制度的实行和贯彻，积极完成医院的各任务。2、科主任和护士长是科医疗质量和安全负责人，要加强科的管理和全科人员的学习训练。3、医疗文件符合规范要求：加强“三基”训练，严格三级医生的诊察制度，下级医生写病历的上级医生必须立即修改和签字。4、高级医生检查室应分析指导意见，能体现指导水平。 高级医生要查病房的病程记录，然后签字确认。5、一、二线医生值班运行体制可靠，救治记录完整，谈话记录即时，内容完整，必要时，谈话记录应由患者或家属签字。 重病抢救成功率为80%，医疗事故为零。6、制定切实可行的突发医疗事件应急和应急工作流程图，全科成员必须熟悉和执行预案。7、科的急救设备和药品完整，定期检查整理补充，随时可以使用。按照8，处方管理办法严格执行，治疗方案合理安全，在病程记录中观察治疗药的内容，分析意见。9 .尊重患者的知情同意权和隐私，履行告知义务，记录和签字一致，创检和治疗有知情同意书，有患者的意见和签字，要求操作规范，记录详细充实。10、严格遵守医疗保险和新农协医疗规定。 病情需要的自费药品和检查项目必须通知患者，并签字同意。11、课主任总账健全，记录内容完整，康纳质量管理有方案，有工作记录，有整改意见，有评价总结。七、科医疗质量和安全管理制度1、医疗质量和安全管理小组在科主任的指导下，对全科医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每天、每周、每月的质量管理。2、医疗质量和安全管理小组的活动必须每月一次，每次认真分析评价我科的质量动态，对需要改进的内容提出整改措施，认真记录质量管理活动。3、指导和监视诊疗活动的各个环节，通过具体的诊疗示范操作，规范医务人员的医疗行为。 每月组织各级医务人员学习医疗、护理规则、规范，加强质量和安全意识。4 .检查各种医疗文件的制作情况(病历、处方、医生的指示、申请书、护理文件等)，检查核心医疗制度的执行情况，检查护理工作，提出改进措施并实行。八、医疗质量和安全管理重点项目1 .医疗制度、医疗技术(1)、医疗核心制度的实行重点：初诊责任制度、三级医生的诊疗制度、难病重症例讨论制度、会议制度、危重患者急救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交替制度、病历制度、调查制度、抗菌药物分级管理制度、医疗患者交流制度等。(2)加强医疗质量重要环节的管理。(3)加强全体人员的质量和安全教育，切实确立质量和安全意识，提高全体人员的质量管理和改善意识和参加能力，严格执行医疗技术操作规范和规范。(4)、加强全体人员的训练，医务人员的“基础理论、基本知识、基本技能”必须由所有人完成。2、编制病历(1)，病历书写规范的再学习和再理解，住院病历质量评定表的说明和学习(2)、病历制作中的即时性和完整性、笔迹的明确性(3)、体检的全面性和正确性(4)、高级医生诊室的适时性和记录内容的规律性(5)、日常经过记录的即时性和完整性，包括上级医生的医疗指示在内都很困难危重患者的讨论记录、危重急救患者的急救记录、重要检查、特殊检查和病理结果的记录和分析、会议记录、死亡记录和死亡讨论记录、临床路径和单病种管理的记录要求等。(6)、治疗知情同意记录的规律性(包括住院患者知情同意对话记录特殊检查、治疗知情同意对话记录、医疗保险患者自费药品和机器知情同意对话记录等治疗的合理性，尤其是抗精神病药和抗生素的使用、变更、无效化的有无记录和药物副作用的有无报告和记录，处方合格率(7)，病历是及时提交的还是项目完整的？九、2015年妇科质量和安全管理小组工作计划为了实行医疗核心制度，提高我科医疗质量和安全性，保证病历内容质量和医疗指标的完成，制定本年度医疗质量和安全工作计划。 一、加强思想认识，继续发展课主任、护士长继续抓紧质量管理工作，实行各种规章制度。 每月召开质量管理委员会会议、病历质量管理小组会议、医院感小组会议、护理管理小组会议、医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。 本科各岗位可以努力提高医疗技术水平，促进课的持续发展。2 .明确科学医疗、主要工作指标，努力完成1、床使用率92%2、平均住院日14天3、住院3天的确诊率为90%4、术前平均住院日35、入出院诊断符合率95%6、住院重症患者的急救成功率在85%以上7 .手术前后的诊断符合率90%8、临床和病理诊断符合率为90%九、三基审查合格率100%80/10010、门诊病历笔记合格率90%90/100分以上11、甲级病案率8890 %无c级病历12 .医疗设备机器的完备率90%13 .急救器械药物完全率为100%14 .抗生素使用范围为60%DDD40%，药敏为80%，抗生素限制使用率为50%15、100台手术三、完善科室医疗质量评价，实施规范化的质量管理，制定评价标准，每2月由质量管理员进行检查，总结反馈。参考一、三级医院的考核标准和三好一满意的考核标准，认真评分课每月工作情况，结果与奖金有关。2、要求健全和实行各种医疗制度，对各种制度实行记录规范，项目齐全。 医疗组严格实施三级检查室制度，住院48小时内由主治医生检查检查室，一周内由主任检查室，术前、术后上级医生检查室，重患者随时由上级医生检查室，重患者自动出院由上级医生检查室，重加强知情同意制度管理，非手术患者住院内72小时对话、手术前、中、后对话、移植对话、严重时对话、特殊诊疗操作、治疗、用药对话、输血同意对话，麻醉前同意对话，严格执行病例讨论制度、会议制度、手术审查和手术权限度、交替制度等。 各科每月开会，分析、整理和持续改进问题。四、认真进行医疗文件的编制管理1、加强病历作者的自我检查，对诊疗科病历质量组(相关质量管理者)的监测。 诊疗科病历质量管理员每月对病区进行环节和终端病历质量检查，培养每个质量管理员的病历质量意识，加深检查者的感性认识，及时把检查结果传达给自己的团队，避免发生同样的错误，引起被检查者的重视，在第一时间得到反馈，实现2、抓好病历质量评价，实行奖惩结合制度，诊疗科病历质量管理员每月对病区进行终端病历质量检查，检查问题和b级、c级病历的报告质量管理。 有关科质量管理人员必须立即报告检查结果，连续报告应扣除当月一定的审查总分，并与科奖金相结合。 达到大家重视、互相催促、避免、减少病历缺陷的发生率、提高病历质量的目的。3、实施病历检查制度，强调重点，安排每月检查重点如下手术安全检查制度、麻醉实施前、手术开始前、离开手术室前进行检查，准备切开皮肤前的检查，规范地写手术安全检查书。“危急值”报告登记，护理人员向医生报告，医生及时处理并记录。对住院30天的患者，大幅度调查房间重点，检查有无评价记录。 一一检查缩短平均住院日各瓶颈等待时间的措施，