不良事件检验科培训

张家口市第一医院 质控办,2017.3.6,检验科不良事件的管理培训,2,目 录,1.评审要看哪些数据,2.科室要管哪些数据,3.数据的采集与分析,不良事件运用的管理工具,3,核心条款,4,2016年不良事件上报科室构成,5,2016年检验科不良事件上报分类,2016年检验科不良事件上报分类构成图,级不良事件27件，不良事件12件,不良事件应知应会,什么是医疗安全（不良）事件？,医疗安全（不良）事件共分几级？,一、什么是医疗安全（不良）事件？增加患者痛苦和负担、影响诊疗结果，或造成医务人员人身安全的事件。二、医疗安全（不良）事件共分几级？1级事件（警告事件） 非预期死亡，非疾病进展或造成永久性功能丧失。2. 级事件（不良后果事件）非疾病本身造成的机体与功能损害。3. 级事件（未造成后果事件） 已发生错误事实，但未给病人造成任何损害，或经过处理可完全康复。4. 级事件（隐患事件） 及时发现错误，未形成事实。三、根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，可以划分为哪几类？1.诊疗不良事件 2.护理不良事件3.药物相关不良事件 4.输血相关不良事件5.感控不良事件 6.医患沟通不良事件7.非诊疗行为不良事件四、医疗（安全）不良事件上报的途径？口头上报、书面上报、系统上报五、医疗（安全）不良事件上报的时限？级事件：立即口头上报，2个工作日内系统上报。级事件：5个工作日内系统上报.六、医疗（安全）不良事件上报的奖励方式？奖励原则：自愿性、保密性、公开性、非处罚性。48小时内主动上报者每例奖励30元，根本原因分析（RCA）的奖励100元,医疗安全不良事件分几类？,不良事件上报的途径？,不良事件上报时限？,不良事件上报的奖励方式,级非死即残级功能损伤级可以康复级未成事实,你不处罚我，而且为我保密，我就自愿上报，并将事件公开分享。,7,检验科常见不良事件,1.诊疗类 检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件 2.感控不良事件：发生于医院感染相关的不良事件如：特殊医院感染事件、职业暴露、医院感染防控隐患及其他与患者安全相关的、非正常的医院感染意外事件。,张家口市第一医院医疗安全（不良）事件上报制度,3.医患沟通不良事件：包括人际之间的冲突：病人与其家属之 间 ，家属与医院工作人员之间，病人与医院工作人员之间，医院工作人员之间；医疗沟通事件：在医疗信息沟通过程因沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良；其它医患沟通不良事件。4.非诊疗行为不良事件：医疗设备、器械事件：设备故障及合格的医疗器械在正常使用的情况下发生的事件。跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。,8,容易忽视的不良事件,1.POCT管理2.废液的处理3.菌种冰箱的管理4.报告单审核管理（可疑报告符合程序）5.微生物室个人防护6.标本溢洒的处理7.患者身份核查8.标本交接9.试剂效期管理10.未对当天没有检查完成的标本根据要求进行保管11.设备的故障无替代事件,检验报告的质检覆盖率和样本量,过程指标：危急值报告及时率（结果核准到电话报告）5分钟,9,上报人叙述详细，能关注到在科室周边发生涉及医院管理层面相互衔接问题,敏感度高、上报意识强,对于这样的不良事件科主任如何判断、分析；定期对不良事件如何进行管理，有哪些不良事件要进行根因分析,访谈,10,仔细、认真刨根问底。,初步判断了问题原因，相关职能部门给与明确回应。,11,医护技联席会，进行RCA分析。,12,1.通过访谈医、护及检验科人员对不良事件的敏感度，和上报意识。2.查看不良事件的上报流程（操作演示）训和练的区别？3.检验科主任对不良事件是否进行汇总分析与职能科室查堵漏报。4.检验科在不良事件上的培训内容（科级培训）？5. 重点部门、重点环节、薄弱环节的流程或制度的改进案例。,13,国家和卫生行政部门相关法律法规落实情况,统计数据,14,15,16