骨科手术知情同意书模板

第十章骨骼系统第一节创伤骨科1.肱骨近端骨折手术(包括内固定和肩关节置换)的知情同意书北京大学人民医院肱骨近端骨折手术(包括内固定和肩关节置换)知情同意患者姓名性别年龄病历号疾病介绍及治疗建议医生告诉我，我需要在麻醉下手术。肱骨近端骨折是老年人常见的骨折，如复位不良或治疗不当会大大影响肩关节的功能。根据骨骼和骨折的程度，选择手术方法。对于骨质量好的简单骨折，可选择切开复位内固定。如果骨质疏松严重并伴有粉碎性骨折，通常需要肩关节置换手术。肱骨近端骨折的外科治疗(包括内固定和肩关节置换)旨在尽可能恢复肩关节功能。外科手术的潜在风险及对策医生告诉我手术过程中可能出现的风险。这里可能没有列出一些不寻常的风险。具体的治疗方法根据不同病人的情况而有所不同。医生告诉我，我可以和医生讨论手术的具体内容。如果我有特殊问题，我可以和我的医生讨论。1.我知道任何手术麻醉都有风险。2.我知道任何使用的药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹和严重过敏性休克的其他症状，甚至危及生命。3.我知道这项操作有以下风险和限制：1)麻醉事故，严重病例可引起休克，甚至危及生命；2)根据术中情况改变手术或内固定；3)手术中神经、血管及邻近器官的损伤，如运动神经损伤导致相应的肌肉功能障碍，导致肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤引起的相应部位麻木和疼痛；血管损伤导致大量出血，严重的病例可导致休克、肢体缺血性挛缩，甚至危及生命。4)围手术期发生的心脑血管意外：a)脑出血或脑栓塞、意识不清、昏迷甚至死亡；b)心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、血压下降、休克甚至死亡；c)肺栓塞、呼吸功能障碍、呼吸衰竭甚至死亡；5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、骨不连、感染、瘘管和窦道形成；由于各种原因，伤口不能一次性愈合，需要植皮、皮瓣移植或延迟愈合等。手术后切口或伤口的疤痕形成甚至可能导致增生性疤痕或瘢痕疙瘩。6)术中出现止血带和输尿管并发症。7)骨折固定或肩关节置换假体的意外情况需要两次或更多次手术：a)骨折碎裂和移位严重，骨折对位不满意，骨折畸形愈合，手术后可能需要辅助外固定或牵引治疗，双上肢或双下肢不等长；b)松动、骨折、异物反应、骨折延迟愈合或内固定或假体不愈合；c)术后肢体功能恢复不理想、缺血性肌肉挛缩、僵硬、邻近关节僵硬、异位骨化、疼痛、活动受限和创伤性关节炎；d)骨折碎裂严重，影响血供，并发缺血性骨坏死如肱骨头坏死。e)术后伤口感染和骨髓炎；f)如果在手术过程中植入骨，则骨移植物可能在手术后延迟愈合或不愈合，并且骨移植物可能移位。8)疼痛可能发生在骨移除部位。9)外固定支架骨针道继发感染，甚至骨髓炎、针道疼痛、出血等症状，甚至周围软组织继发坏死。10)因废用性骨质疏松症和深静脉血栓形成，术后可能发生肺栓塞甚至死亡。11)手术后伤口部位的骨折可能是由压迫性或废用性骨质疏松症或其他意外暴力引起的；12)功能锻炼不当或过早负(抱)重可能导致内固定松动、脱落或骨折；(十三)发生其他突发严重情况或者突发但不可避免的事故，导致病情加重的；14)除了上述情况之外，在这种医疗措施中还可能出现其他并发症或其他需要引起患者及其家属特别关注的问题。例如：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _4.我明白，如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓形成等疾病或有吸烟史，上述风险可能会增加，或可能会导致病情加重、心脑血管意外，甚至手术期间或手术后死亡。5.我明白如果手术后不听从医生的建议，手术效果可能会受到影响。特殊风险或主要高风险因素我明白，根据我的个人情况，我可能有以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和事故，医生将采取积极的应对措施。患者的知情选择我的医生已经告知我要进行的手术方法、手术、手术后可能出现的并发症和风险、可能的其他治疗方法，并回答了我关于手术的相关问题。我同意医生可以在手术过程中根据我的情况调整手术计划。我知道我的手术需要很多医生一起做。我没有得到保证手术会100%成功。我授权医生处理手术切除的患病器官、组织或标本，包括病理检查、细胞学检查和医疗废物处理。病人的签名日期是年、月、日。如果患者不能签署知情同意书，请其授权亲属在此处签名：患者授权亲属的签字日期和患者关系的签字日期是年、月和日。医生声明我已经告知患者要进行的手术方法、手术、手术后可能出现的并发症和风险、可能的其他治疗方法，并回答了患者关于手术的相关问题。医生在年月日签了名。2.肱骨干骨折切开复位内固定的知情同意北京大学人民医院肱骨干骨折切开复位固定的知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍及治疗建议医生告诉我，我得了这种病，需要在麻醉下手术。肱骨位于人体的上臂，连接手和肩关节。周围神经和肱骨血管被包围。肱骨干本身的骨折会导致邻近的神经血管损伤。如果肱骨干骨折后采用保守治疗，骨不连和畸形愈合的概率很高，将严重影响患肢的功能。骨折的内固定是通过金属板螺钉或髓内钉。骨折外固定是通过外固定架，达到固定骨折的目的。肱骨干骨折切开复位固定的目的是恢复骨折的解剖关系，并进行早期功能锻炼，以获得更好的骨折愈合和功能恢复。外科手术的潜在风险及对策医生告诉我手术过程中可能出现的风险。这里可能没有列出一些不寻常的风险。具体的治疗方法根据不同病人的情况而有所不同。医生告诉我，我可以和医生讨论手术的具体内容。如果我有特殊问题，我可以和我的医生讨论。1.我知道任何手术麻醉都有风险。2.我知道任何使用的药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹和严重过敏性休克的其他症状，甚至危及生命。3.我知道这项操作有以下风险和限制：1)麻醉事故，严重病例可引起休克，甚至危及生命；2)根据术中情况改变手术或内固定；3)手术中神经、血管及邻近器官的损伤，如运动神经损伤导致相应的肌肉功能障碍，导致肢体功能障碍甚至残疾；肱骨干骨折很有可能损伤桡神经，导致术后腕畸形、手背麻木和手功能障碍。皮神经损伤引起的相应部位麻木和疼痛；血管损伤导致大量出血，严重的病例可导致休克、肢体缺血性挛缩，甚至危及生命。4)围手术期发生的心脑血管意外：a)脑出血或脑栓塞、意识不清、昏迷甚至死亡；b)心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、血压下降、休克甚至死亡；c)肺栓塞、呼吸功能障碍、呼吸衰竭甚至死亡；5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、骨不连、感染、瘘管和窦道形成；由于各种原因，伤口不能一次性愈合，需要植皮、皮瓣移植或延迟愈合等。手术后切口或伤口的疤痕形成甚至可能导致增生性疤痕或瘢痕疙瘩。6)术中出现止血带和输尿管并发症。7)骨折固定事故需要两次或多次手术：a)骨折碎裂移位严重，骨折对位不满意，骨折畸形愈合，术后可能需要辅助外固定或牵引治疗，且双上肢长度不等；b)内固定松动、骨折、异物反应、骨折延迟愈合或骨折不愈合；肱骨干骨折有一定的不愈合可能性，可能需要再次手术固定和植骨。8)术后肢体功能恢复不理想、缺血性肌肉挛缩、僵硬、邻近关节僵硬、异位骨化、疼痛、活动受限和创伤性关节炎；9)骨折碎裂严重，影响血供，并发缺血性骨坏死，如肱骨头坏死。10)术后伤口感染和骨髓炎；11)如果在手术过程中植入骨，则骨移植物可能在手术后延迟愈合或不愈合，并且骨移植物可能移位。疼痛可能发生在骨切除部位。12)外固定支架骨针道继发感染，甚至骨髓炎、针道疼痛、出血等症状，甚至周围软组织继发坏死。13)术后可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成、肺栓塞甚至死亡；14)手术后伤口部位的骨折可能是由压迫性或废用性骨质疏松症或其他意外暴力引起的；15)功能锻炼不当或过早负(抱)重可能导致内固定松动、脱落或骨折；16)发生其他不可预见的严重情况或预料到但无法避免的意外情况，导致病情加重的；17)除了上述情况之外，在这种医疗措施中还可能出现其他并发症或其他需要引起患者及其家属特别关注的问题。例如：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .4.我明白，如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓形成等疾病或有吸烟史，上述风险可能会增加，或可能会导致病情加重、心脑血管意外，甚至手术期间或手术后死亡。5.我明白如果手术后不听从医生的建议，手术效果可能会受到影响。特殊风险或主要高风险因素我明白，根据我的个人情况，我可能有以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和事故，医生将采取积极的应对措施。患者的知情选择我的医生已经告知我要进行的手术方法、手术、手术后可能出现的并发症和风险、可能的其他治疗方法，并回答了我关于手术的相关问题。我同意医生可以在手术过程中根据我的情况调整手术计划。我知道我的手术需要很多医生一起做。我没有得到保证手术会100%成功。我授权医生处理手术切除的患病器官、组织或标本，包括病理检查、细胞学检查和医疗废物处理。病人的签名日期是年、月、日。如果患者不能签署知情同意书，请其授权亲属在此处签名：患者授权亲属的签字日期和患者关系的签字日期是年、月和日。医生声明我已经告知患者要进行的手术方法、手术、手术后可能出现的并发症和风险、可能的其他治疗方法，并回答了患者关于手术的相关问题。医生在年月日签了名。3.肱骨远端骨折手术知情同意书(包括内固定和肘关节置换)北京大学人民医院肱骨远端骨折手术(包括内固定和肘关节置换)知情同意患者姓名性别年龄病历号疾病介绍及治疗建议医生告诉我，我得了这种病，需要在麻醉下手术。疾病介绍和治疗目的：肱骨远端骨折包括肘关节内骨折(肱骨髁间骨折)和关节外骨折(肱骨髁上骨折)。复位不良或治疗不当会大大影响肘关节的功能。根据骨质和骨折的程度，选择手术方式，骨质较好，对于骨折类型简单的骨折可选择切开复位内固定。患有严重骨质疏松症和粉碎性骨折的老年患者通常需要进行肘关节置换手术。外科治疗的目的是尽可能恢复肘关节的功能。外科手术的潜在风险及对策医生告诉我手术过程中可能出现的风险。这里可能没有列出一些不寻常的风险。具体的治疗方法根据不同病人的情况而有所不同。医生告诉我，我可以和医生讨论手术的具体内容。如果我有特殊问题，我可以和我的医生讨论。1.我知道任何手术麻醉都有风险。2.我知道任何使用的药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹和严重过敏性休克的其他症状，甚至危及生命。3.我知道这项操作有以下风险