医疗文书书写规范

选定的文档医疗文件书写规范一、病历的范围：病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、图像、切片等数据的总和，包括门(急)病案和住院病案。(患者病情、诊断和治疗的书面记录)病历书写是指医务人员通过询问、体检、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关信息的行为。并进行总结、分析和组织，形成医疗活动记录。补充：特殊检查(治疗)同意书手术护理记录单护理记录实验室测试、医学成像材料等。二、病历书写的基本要求1.原则：客观、真实、准确、及时、完整2.文本：文字工整，字迹清晰，表达准确，句子流畅，标点符号正确。使用中文和医学术语。外语中常见的缩略语以及症状、体征和疾病名称，如果没有正式的中文翻译，可以在外语中使用。单词和表达中的所有数字都应使用阿拉伯数字。血压：毫米汞柱。3、笔：住院病历：蓝黑墨水和碳墨水；复制：蓝色或黑色油水圆珠笔；过敏药物，上级医生修改和补充病历，取消医嘱：红笔门(急)诊病历：蓝黑色墨水、碳墨水、蓝色或黑色油水圆珠笔。4.时间：年、月、日、时会议记录：急救、抢救、手术、死亡、医生建议等。有两种记录方式：2002年8月1日下午2:00-8-1，14:0；2002.8.1.下午2点。5.页码：门(急)病历、住院病历。每页应标明页码，填写患者姓名和住院(门诊)号，不得有空格。对于起始页的每个内容，如第1页和第2页，都应标记页码.录取记录，第1页和第2页.当然还有唱片等。纸张尺寸6.修改：保持原始记录清晰易读，不得涂改(包括刮、粘、涂等掩盖或去除原始字迹的方法)一：如果书写过程中有任何错别字，应该用双线标出打字错误时，正确的单词写在下面。上级：负责审核和修改下级医务人员书写的病历。注明修改日期并签署修改文件。7.权限：病历内容应由相应的医务人员按规定书写和签字。实习医务人员和见习医务人员：由在本医疗机构合法执业的医务人员审核、修改和签署的住院病历(通常称为大额病历)。进修医生：接受进修课程的医疗机构应在确认其有资格从事专业工作后撰写病历。(居民使用)从业人员：入院记录、首次(病程)记录、阶段总结、交接(接收)班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录.操作者或助手：操作同意书和操作记录必须由操作者签字。-8.时限：在规定的时限内完成(包括上级医生的修改)门诊和急诊病历：患者就诊时应及时填写。因紧急抢救未能及时书写病历：在抢救后6小时内如实填写病历，并注明。第一次课程记录：8小时内住院记录、出院记录(死亡记录)、手术记录、转院记录、交接班记录、辅助检查数据等检查结果：24小时内上级医生第一次查房记录：48小时内死亡病例讨论记录：一周内阶段总结：每月课程记录：9.格式内容：患者知情同意范围：医患签名24小时内的入院和出院记录。24小时内入院和死亡记录。第一次课程记录医嘱：医学签名10.医生签名：签上我的全名，清晰易辨。三、门(急)医记录门诊病历1.圆珠笔使用蓝黑色墨水、碳墨水、蓝色或黑色油和水。2.接诊医生应在病人出院时及时完成4.门诊病历：包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历、实验室检测(检测报告)、医学影像检查数据等。5.门诊病历首页：包括患者姓名、性别、出生日期、国籍、婚姻状况、职业、工作单位、地址、药物过敏史等项目。6.门诊手册封面：包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或地址、药物过敏史等项目。7.新诊断病历：书写内容包括就诊时间、科室、主诉、现在病史、过去病史、阳性体征、必要阴性体征和辅助检查结果、诊疗意见、医生签名等。8.随访病历：书写内容包括就诊时间、科室、主诉、当前病史、必要的体检和辅助检查结果、诊断、治疗意见和医生签字等。9.根据某科室首次新诊断病历的要求；随访、随访和服药的门诊记录应符合随访病历的要求。10.辅助检验报告应在检验结果发布后24小时内发布。包括在病历中。11、诊断证明、病假证明，必须交给患者或其家属交待的病情及相关注意事项应记录在在病历上。(知情同意最好留在医院里)。12、抢救危重病人，应书写抢救记录(与住院病历相同)(2)急诊病历除了与门诊病历相同的书写要求和内容外，还应注意以下几点：每次治疗的治疗时间和治疗时间记录为分钟。体温、脉搏、呼吸、血压、意识和其他生命体征。重、疑难病例应体现首诊负责制，并对相关专业医生的会诊或转院情况进行记录。抢救危重病人时，应书写抢救记录。对于失去意识的患者，应注明病情、对疾病的了解程度以及与患者的关系。(三)急诊观察室病历急诊观察室的病人需要建立大量的病历。每个记录内容的具体要求参照住院病历。离开急诊观察室时，必须有一份与住院病历中的院外记录格式相同的院外总结(或转移记录)，其中应说明院外目的地(入院、转移和回家)和注意事项。四、医院病历：目的病历：住院病历首页、住院病历、体温单、医嘱单、实验室检验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录表、手术及手术护理记录表、病理资料、护理记录和出院记录。主观病历：病程记录(包括抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。(a)住院记录指患者入院后，由主治医师通过询问、体检、辅助检查等方式获取相关信息，并对这些数据进行总结和分析的书面记录。录取记录书面形式的重新接纳或多次接纳记录24小时内入院和出院记录24小时内住院病人死亡记录医生在患者入院(或死亡)后24小时内完成治疗1、入院记录：应在患者入院后24小时内由合格的医生完成。1)一般信息：姓名、性别、年龄、国籍、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期和病史陈述。 1210项：籍贯、现住址、工作单位出生地。对病史可靠性的判断已从有病史者中减去。2)主要投诉患者主要症状(或体征)的持续时间。简明扼要，通用性强，一般不超过20字。通常使用症状学名词。身体健康指患者过去的健康和疾病状况。包括过去的一般健康状况、病史、传染病史、疫苗接种史、手术创伤史、输血史和药物(食物)过敏史。57项。系统综述：呼吸、循环、消化、泌尿生殖、血液、内分泌和代谢、运动骨骼、神经和免疫系统。1095)个人历史月经史婚姻和生育史6)体检：按系统顺序和体检顺序书写t、P、R、BP(身高、体重等。根据专科的需要适当地记录)、一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸部、肺、心脏、血管)、腹部(肝脏、脾脏等。)、肛门直肠、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。记录阳性体征和不同的阴性体征。表述要具体准确：不能写成“淋巴结不肿大”、“存在生理反射、不诱发病理反射”、“肛门直肠和外生殖器未检查”、“心脏钝性边界扩大不明显”等。6)专业考试：除了儿科内科和成人内科系统，其他专业也应该写专业考试。7)辅助检查：患者入院前进行辅助检查，类似于该疾病。海关主要检查及其结果。注明检查日期。如果在其他医疗机构进行检查，应明确说明机构名称。8)初步诊断：治疗医生综合分析根据患者入院情况做出的诊断。如果初始诊断是多重的，应明确定义主要和次要诊断。对于入院时诊断不清或诊断不全的患者，随着住院期间病情的好转，在病程记录中记录纠正诊断或补充诊断的内容，并如实填写诊断时间、入院诊断、出院诊断等。病人出院时在病历的第一页。住院记录不再需要“修正诊断”、“补充诊断”和“最终诊断”。9)医生签名：(病史提交人签名)2)重新接纳或多次接纳的记录因同一疾病再次入住同一医院(因新疾病再次入住应填写入院记录)。特点：1.主诉：主要症状(或体征)和住院时间2.当前病史：首先，总结本次住院前的住院诊断和治疗(开始时间)，然后写下本次住院的当前病史。3.既往病史、个人病史和家族史：相同的入院记录(不能写成“相同的首次入院记录”)。应在医生将患者送入医院后24小时内完成。3)24小时内的入院和出院记录患者入院后24小时内出院。患者出院后24小时内完成。住院医生书写，上级医生审核签字。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、住院时间、出院时间、主诉、入院、入院诊断、诊疗过程、出院、出院诊断、出院医嘱、医生签名等。如果入院记录已经写好，出院的原因和医生的建议可以写在入院记录之后。4)24小时内的医院死亡记录如果患者在入院后不到24小时死亡，在患者死亡后24小时内完成。住院医生书写，上级医生审核签字。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗过程(抢救过程)、死因、死亡诊断、医生签名等。表格医疗记录必须包括录取记录要求的所有内容。传统上使用表格医疗记录的部门，如儿科、神经科、产科、眼科、烧伤和耳鼻喉科，可以继续使用它们。非传统应用表格式病案的科室，试行表格式病案，必须经相应专业学科的省级专家认可。仅具有住院医师以上技术职称的医生(3)上级医师查房、会诊、医师分析和讨论意见；(四)采取的诊疗措施及其效果；(原因、不良反应、操作员)(5)医嘱变更及原因；(6)告知患者及其近亲属等重要事项1)第一个病程的记录2)每日课程记录3)上级医师查房记录第一次上级医师查房记录：(1)时限：危重当天，重病次日，普通患者48小时(2)内容：补充病史和体征、诊断依据、鉴别诊断分析、诊疗方案等。(3)必须有检查医生的复查签名。上级医生查房日记录：病危-每天至少一次；重病-每天一次或每隔一天一次，最长不超过3天。普通患者-每周12次(2)上级医师有权审核、修改和签署下级医师撰写的“上级医师查房记录”。如果查房医生不审核签名，将被视为对下级医生记录的查房内容的认可。4)疑难病例讨论记录讨论诊断困难或疗效不佳的病例。主任或副主任医师以上主持。内容：包括讨论日期、主持人和参与者姓名、专业技术职务、讨论意见等。记录每个人的具体讲话内容。(综合意见“一个字”)各级医生的发言应由专人详细记录在附页病历上。报告中的病历内容可以省略，主持人应审核签名。5)提交(接收)班级记录当患者的治疗医师发生变化时，将接替和接管的住院医生将对患者的病情和诊断治疗进行简要总结。内容包括入院日期、继任或继任日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院、入院诊断、诊疗过程、现状、当前诊断、继任或继任诊疗计划中的注意事项、医生签名等。交班记录应由交班医生在交班前完成。接班记录应由接班医师在接班后24小时内完成。6)转移记录患者住院期间发生其他疾病，且本科疾病和治疗已经结束，或其他疾病比本科疾病更急，需要转到其他科室诊治。转院需经过转院