第三节创伤后呼吸窘迫综合征的急救护理.ppt

外伤后呼吸窘迫综合征的急救护理，外伤后呼吸窘迫综合征的急救护理，一、概要急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARIDS )以山的多种病因(重症创伤、休克、烧伤、感染等)的发展过程中继续发生的急性进行性呼吸窘迫和低氧血症为特征常规吸氧治疗难以纠正低氧血症，是临床常见的严重疾病之一，死亡率高。 (1)病理生理和发病机制1 .渗透性肺水肿的形成导致肺泡毛细血管渗透性增加，肺毛细血管内液体渗出增加，淋巴回收引流不相应地提高，从而使液体滞留，引起肺间质和肺泡水肿。 外伤后呼吸窘迫综合征的急救护理，2 .肺内分流量增加正常肺内分流量不到3%6%，ARDS时通气/血流(V/Q )比例不正常，肺泡不通气或仅含有少量气体，在肺毛细血管内流动的静脉血未充分氧化，即回流到左心，对动脉血3 .生理死腔增加ARDS时，肺内通气分布变得不均匀，肺内分流量增加，V/Q比减少，生理死腔增加，V/Q比增大。 当V/Q比减少或增大时，肺内分流量达到30%以上。 4 .功能残留气体量减少的功能残留气体量是指平稳呼气后残留在肺内的气体量。 其意义在于避免呼吸周期中肺泡氧分压过度变动所产生的缓冲作用。 ARDS的情况下，肺泡封闭和肺泡水肿会减少肺内氧气储藏，引起严重的低氧血症。 5、肺适应性降低肺表面活性物质的缺乏或活性降低，肺间质和肺泡水肿、功能残气量减少，肺适应性降低。 创伤后呼吸窘迫综合征的急救护理，(2)临床表现1 .严重创伤、休克、脓毒血症、误咽等病的发展过程中多发生急剧隐藏，多在原发病13天内。 2、呼吸频率加快(28次/分钟)，出现窘迫、三凹征的咳血痰或血水样痰。 3 .口唇、肢体末端有紫绀，缺氧症状不能通过吸氧治疗得到改善。 4 .生命体征呼吸迅速困难，听诊两肺能听到潮湿的声音，肺适应性下降，肺内分流量增加。 5.ARDS早期出现呼吸性碱中毒，随着病情的发展，各器官衰竭和电解质失衡出现复杂的双重或三重酸碱失衡。 创伤后呼吸窘迫综合征的急救护理方面，6 .血气分析PaO2呈下降趋势，早期正常或略下降，中晚期明显下降早期下降通常28次/分。 3.PaO2Pa()2在氧治疗条件下有进行性降低的倾向，pao2/fio 226.6 kpa (200 mmhg ) (不考虑peep值)。 4 .胸部x线检查结果为肺肌多，边缘模糊，斑状浸润阴影等肺间质和肺泡性病变。 5 .排除肺毛细血管楔压(PCWP)24kPa(18mm11g )或心源性肺水肿。 创伤后呼吸窘迫综合征的急救护理，(4)鉴别诊断1 .心源性肺水肿肺毛细血管楔压(PCWP )反应左心室功能，PCWP2kPa(15mmHg )显示心源性。 心源性肺水肿患者尚早有肺淤血、水肿表现，颈静脉曲张，两肺底细湿音，心率快，奔马律，强心，利尿剂和一般氧治疗可缓解。 2 .非心源性肺水肿大量快速输液和胸腔提取速度过快会引起肺水肿，但都有相应的病史和生命体征，血气分析一般没有进行性低氧血症，通过一般的氧治疗症状可明显改善。 外伤后呼吸窘迫综合征的急救护理，3 .急性肺栓塞多见于手术后或长期卧床，血栓来源于下肢深静脉或骨盆静脉。 病急、呼吸急促、烦躁、冷汗、晕厥多，伴有咳嗽、胸痛、咯血等症状。 4 .张力性自发性气胸的主要临床表现是进行性呼吸困难，但胸腔穿刺和胸部x线检查难以辨别。 5 .特发性肺间质纤维化这种病的病因不明显，是一个慢性的过程，但也可见亚急性的发展，与ARDS的表现类似，但本病的过程缓慢，胸部x射线可见网状、结节状和蜂窝状的变化。外伤后呼吸窘迫综合征的急救护理，二、急救措施ARDS病情危急，发病机制复杂，预后严重，病死率高。 如果临床上能早期发现、早期诊断、早期治疗，就能有效地降低病死率。 1积极有效地治疗基础疾病；(1)积极迅速地救治，稳定、去除创伤，有效地止血。 (2)立即纠正冲击，改善微循环。 创伤后呼吸窘迫综合征的急救护理，(3)合理补液，以最低有效血管内容量保持有效循环功能，参考血压、血压差、CVP、PCWP、尿量等监测指标，及时调整补液量和速度。 (4)注意大量输血带来的不良结果，特别是库存血中含有大量微粒会堵塞肺循环，诱发肺水肿。 (5)正确地吸入氧气，避免长时间吸入高浓度的氧气，长时间人吸入超过60%的氧气，就会迅速上升，损伤肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞，引起肺间质浮肿。 创伤后呼吸窘迫综合征的急救护理，控制2补液，维持体液负平衡ARDS是血管渗透性水肿，减少毛细血管静水压能减少水肿的形成。 在维持适当动脉压的前提下，人的量要少于排出量，维持体液的负平衡，补液量最好在15002000ml/d以下。 同时，合理使用利尿脱水剂，加快水肿液的排出。 应早期补充ARDS晶体液防止肺水肿恶化，恢复期补充人血浆白蛋白、血浆、新鲜血等能提高胶体渗透压，有利于肺间质和肺泡内液的吸收。 外伤后呼吸窘迫综合征的急救护理，合理使用3种药物保护肺泡一毛细血管膜，减轻肺间质水肿(1)肾上腺皮质激素要严格掌握适应证。 保护毛细血管内皮细胞，防止白血球、血小板聚集和管壁附着，增加形成微血栓的肺泡表面活性物质的分泌，保护肺部稳定性减少脂肪栓塞和吸入性肺炎的局部反应，促进抗炎和缓解支气管炎的痉挛，抑制后期肺纤维化的作用。 应用于早期、大量、短期疗程，地塞米松1020mg，每6小时注射一次，静脉注射，34日开始减量，12周内减少。 (2)受体阻断剂有助于扩张肺血管、降低肺静脉压、减轻肺水肿、改善微循环、消除支气管痉挛、改善通气、纠正低氧血症。 临床药物有苄基氨基唑啉和苯酚苄基胺，应用时必须严格监控血压变化。 外伤后呼吸窘迫综合征的急救护理；(3)强心药增加心排放量，改善心功能。 临床常用西地兰稀释0.2mg后慢慢静脉注射。 (4)低分子葡聚糖能扩张血液容量，减少红血球的凝聚，防止微血栓形成。 每天的用量不应该超过1000ml，尿少，没有尿的患者不应该应用。 (5)肺泡表面活性物质ARDS患者的肺泡表活性物质虽然不像新生儿呼吸窘迫综合征那么不足，但功能不全。 外源性肺泡表面活性物质的成人治疗效果不同，有一定的副作用，且价格高，因此目前在临床上没有广泛应用。 创伤后呼吸窘迫综合征的急救护理，4机械通气治疗(1)DARDS通气模式的选择容量控制通气为定容型，可以预设潮气量、定电流、呼吸频率和呼吸比，保证每分钟通气量，但容易导致气体分布不均匀，肺泡过度膨胀，增加气压损伤的风险。 近年来，使用容量控制通气治疗ARDS的趋势正在下降。 压力控制通气为定压型，具有预设气道压力、呈减少气流、避免气压损伤、改善通气/血流比率、比较协调人机关系等优点，在该模式下治疗ARDS的情况越来越多。 (2)小湿气量和容许性高碳酸血症与通气相关的肺泡明显减少的肺容积的特征是，对ARDS进行机械通气的方法为了避免气压损伤，决定采用小湿气量的容许性高碳酸血症。 现代小潮气量(67m/kg )通气方法满足ARDS肺容积通气水平，能避免肺损伤。创伤后呼吸窘迫综合征的急救护理，(3)选择最佳呼气末正压通气方式(PEEP)ARDS最重要的病理生理特征是，通气相关的肺泡明显减少，功能残气量降低，结果导致肺内分流增加和通气/血流比例失调，引起顽固的低氧血症。 PEEP的主要作用是提高肺功能残留量和换气面积来防止呼气末肺泡的萎缩；可再张肺泡周期性地防止再张和萎缩，避免剪切力的损伤。 因此，选择适当水平的PEEP对纠正低氧血症、避免气压损伤有重要意义。 外伤后呼吸窘迫综合征的急救护理、其他治疗(1)一氧化氮(NO )吸引治疗的一氧化氮吸引者，扩张该地区肺血管，改善通气/血流比例，降低肺动脉压和肺血管阻力，减少肺内分流，防止肺血管痉挛，改善气体交换。 但是，吸一氧化氮的人不能防止肺适应性下降。 (2)液体通气液体通气通过填充氧的氟向肺供给氧，完成呼吸功能。 明显减少肺泡病变和炎症性浸润，改善肺功能和气体交换。 (3)体外膜肺(ECMO )在ARDS治疗人工机械通气氧效果差，呼吸功能短时间内无法纠正的情况下，可以在体外膜肺维持生命。 体外膜肺采用静脉一膜肺一静脉模式，两侧大隐静脉根部用扩张器扩张后，插入人导管到达下腔静脉，连接体外膜肺。 创伤后呼吸窘迫综合征的急救护理，(4)血管腔内氧气器(IVOX )血管腔内氧气器是排除了氧气器和二氧化碳的中空红维膜，经大腿静脉插入静脉，用负压将氧气吸入血管腔内氧气器，提高气体交换量，降低气道的峰压和平均压等机械通气参数，PaCO2。 6营养支持应使ARDS患者处于高代谢状态，给予合理的营养支持治疗，维持充足的能量供应，避免代谢和电解质紊乱。 外伤后呼吸窘迫综合征的急救护理，二、护理1 .保持病房环境安静，保持空气新鲜，保持适当的温度和湿度。 2 .绝对卧床不起，病情允许半卧位。 3 .保持呼吸系统通畅，立即清除患者呼吸系统分泌物。 注意观察痰液的颜色、量、性状。 根据病情的时机翻身或拍背，促进痰液的排出。 4 .保持静脉通道通畅，输液速度不可过快。 使病情不恶化。 对于意识不清楚、焦躁不安的患者，应给予输液肢体一定的约束，防止液体渗出。 创伤后呼吸窘迫综合征的急救护理，5 .适当的氧气治疗应按照医生的指示给予正确的氧气治疗，吸气时保持管道、口罩的通畅，避免压迫、打折、脱落。 对高浓度吸氧患者要注意观察胸骨后痛、脸色苍白、焦躁不安、恶心、呕吐等氧中毒症状。 6 .病情观察(1)严格观察患者意识瞳孔变化等病情变化，注意嘴唇肢体末端是否有发绀，发现异常时报告医生。 (2)密切监测并定期记录血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、CVP、PCWP的变化。 评价心率减少的征兆和症状，如脉搏增加、血压降低、尿量有无减少。 特别是及时评价呼吸频率、节奏，出现呼吸窘迫的有无和三凹征。 吸气时发现三凹症显着，呼吸频率快，节奏不规则，应及时通知医生。 外伤后呼吸窘迫综合征的急救护理，(3)每隔24小时两肺的呼吸音是否对称，肺的声音是否变化。 (4)定时采血，动态观察血气分析、电解质及肾功能。 7 .机械通气的护理(1)保持呼吸器的管路通畅，防止管路堵塞、压迫、脱落。 (2)保持气管插管或气管切开导管的位置良好，维持导管球囊内压力，防止咽分泌物被吸入气管。外伤后呼吸窘迫综合征的急救护理，(3)及时处理呼吸道报警情况，提示气道压力过高、气道分泌物增加、支气管痉挛、管道堵塞或人机对抗等，气道压力过低，应排除气球漏气和管道脱落等因素，进行相应的检查和迅速处理严密观察血压使用PEEP时，胸腔内压从负压上升到正压，正压过高时胸腔内的上腔静脉压力变高，外周静脉的回心血量减少，心排放量减少，血压降低，休克发展。 (在及时处理人类对抗ARDS的治疗过程中，经常发生患者自主呼吸和呼吸器的对抗，相反会发生缺氧。 护理过程中随时观察无人机的对抗现象，发现异常立即报告医生，采用稳定、吗啡镇静，可根据需要使用肌肉松弛剂。 (6)与患者建立适当的沟通方法，如照片、写字等方法，经常沟通，了解患者的心态。 创伤后呼吸窘迫综合征的急救护理，8 .不能吃的应给予鼻通流质和静脉高营养，恢复吃的，给予营养丰富容易消化的流质或半流质的饮食。 9 .应进行生活护理，对严重创伤、休克等严重患者注意口腔卫生，清洁皮肤，干燥皮肤，防止口腔和皮肤感染。 10 .做好急救护理记录，准确详细记录病情变化、用药情况、人数、每小时尿量，供补充液计划参考。 11、心理护理创伤后ARDS患者病情发展迅速，舒适性明显，容易对患者产生高度的恐惧和不安，护理人员耐心地护理患者，给予适当的安