拆线、换药及中心静脉穿刺置管术.ppt

，中心静脉导管插入术，目录，颈内静脉导管插入术概述，锁骨下静脉导管插入术，股静脉导管插入术注意事项，1，概述，(1)概念，中心静脉导管插入术是将一种特殊的导管通过皮肤穿刺置入中心静脉腔(锁骨下静脉，颈内静脉，股静脉)，并使用它来测量各种生理参数并进行相关的诊断和治疗，同时还建立一个长期的输注路径。目前，中心静脉置管已成为急诊复苏、危重病人以及大手术中监护和治疗的重要技术。(2)适应症、外周静脉穿刺困难、长期输注治疗、大量快速扩张通道、肠外营养治疗、药物治疗(化疗、高渗、刺激性)、血液透析、危重患者血浆置换的抢救、大手术期间的中心静脉压监测和起搏器电极的放置；(3)上腔静脉、锁骨下静脉、颈内静脉等通路的相对禁忌症、梗阻或损伤。严重出血和凝血障碍的患者；严重传染病和糖尿病患者；穿刺部位皮肤感染和溃疡；麻醉剂和肝素过敏；缺乏意识，无法与操作者合作；患有严重上腔静脉压迫综合征和右心房高压等患者。(1)颈内静脉解剖。颈内静脉穿过头骨底部的颈内静脉孔。颈内静脉、颈动脉和迷走神经包裹在颈动脉鞘内，伴随颈内动脉和颈总动脉。整个过程由胸锁乳突肌覆盖，上段位于胸锁乳突肌内，颈内动脉后。中段位于颈总动脉前缘下方，颈总动脉后外侧。下段位于胸骨头和颈总动脉前外侧锁骨之间的三角形空间。后方：膈神经、椎静脉、锁骨下动脉、胸导管(左)。内侧：颈内动脉、颈总动脉。颈内静脉的下端扩张，称为下颈静脉球，静脉角上方或附近有静脉瓣膜。右侧颈动脉、迷走神经、右侧胸锁乳突肌、右侧颈内静脉、皮瓣、头侧、气管、明显肿胀、环状软骨、环状甲膜、甲状腺软骨、正常成年男性手指，穿侧支，(2)颈内静脉穿刺入路，前入路：SCM前缘向内推动颈总动脉，SCM中点(即喉结/甲状腺软骨上缘水平)，颈动脉三角接触颈总动脉，外侧开口0.5-1.0厘米。针杆和皮肤的冠状面是30-45，针尖指向同一个乳头。通过该途径插入针头引起气胸的机会很少，但很容易进入颈总动脉。中间法：SCM三角顶部为穿刺点，从锁骨上缘至颈总动脉前外侧约有23个横指。针杆与皮肤的冠状面成30度角，并插入靠近SCM锁定骨的内边缘，直接指向同一乳头。通常选择中心穿刺。因为这一点可以直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，对动脉造成意外伤害的机会较少。此外，颈内静脉较浅，穿刺成功率高。后入路：以锁骨外侧缘的中、下1/3交点为插入点(锁骨上23个横指)。针杆处于水平位置。在SCM的深度，指向胸骨上窝的针尖不能向内太远，以免损伤颈总动脉，甚至穿透气管。(3)穿刺法(中间法)，病人仰面躺着，头朝下，头向后倾斜，使颈部充分伸展，面部稍微向相反侧转动；首先，确定胸锁乳突肌胸骨头、锁骨和1/3锁骨形成的三角形。在胸锁乳突肌三角的顶部，从锁骨上缘起大约2-3个横向手指用作穿刺点。麻醉后局部消毒和拟合可以初步确定穿刺方向和d静脉向内行进，穿过肋间斜角肌三角，穿过膈神经下端前部和前斜角肌，到达胸膜顶前部和下部，与锁骨胸骨端后的颈内静脉汇合形成头臂静脉，其汇合处形成静脉角。锁骨下动脉和臂丛穿过并平行于锁骨下静脉的上后部和前斜角肌后面。锁骨下静脉位于锁骨内侧端后、胸膜顶前下方的肋锁斜角肌三角内。除了前斜角肌和膈神经，动脉和静脉之间没有其他重要的组织结构。根据锁骨下静脉的投影位置和静脉角度，从锁骨下缘的内侧和中间1/3的交点到同侧胸锁关节的上缘，可以做一条连线，作为穿刺时进针方向的标志。根据静脉的深度和周围结构的关系，针应该插入靠近锁骨的后部。(2)穿刺方法，锁骨下动脉途径(1)患者采取特伦登伯格体位，用小枕头垫在肩部下方和穿刺侧的背部，头部转向相反侧，穿刺侧的肩部稍微抬高和伸展，以填充静脉，减少空气栓塞的发生；(2)颈部、胸部和肩部应定期消毒，距离锁骨中点下缘约1.0厘米。(3)铺无菌毛巾并戴手套(如果条件允许，穿手术服)；用2%利多卡因局部麻醉，打开中心静脉穿刺套管，取出穿刺针，抽取2ml制备好的肝素盐水，保持负压；(4)选择穿刺点，在锁骨中点下缘以下1cm处，再向外1cm处，与胸骨纵轴成45度角，与皮肤成10-30度角，针插入方向指向胸骨上的切口。当针插入时，针尖首先抵靠锁骨，然后缩回，然后抬起针尾，并在接近锁骨下边缘的负压下进入针内。(5)可以看到约4厘米的血液回流到针内。当暗红色静脉血回流时(第一次或不熟练者最好测量压力)，轻轻推0.1-0.2厘米使针尖斜面向下，将导丝置于第三刻度点，固定局部穿刺点的皮肤，慢慢抽出穿刺针，防止随着穿刺针的抽出导丝被抽出。扩张器用于扩张皮下组织，然后退出。(6)放置中心静脉导管，其深度为右侧12-15cm，右侧15-17cm；在左边。(7)快速抽出导丝并关闭阀门。在吸回肝素盐水以确认全部血液回流后，用肝素帽或克来福连接器将其密封。必要时，局部缝合，然后用3M胶片和导管固定。外表面应覆盖无菌纱布用于输液。(3)锁骨下入路的优点：穿刺部位是锁骨下的胸壁，相对平坦，可准备好进行满意的消毒；穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洗和更换。不影响患者颈部和上肢的活动，穿着舒适；有利于置管后的护理。只要操作者接受过一些培训，治疗方法就相对安全。(4)锁骨下动脉穿刺方法的缺点：穿刺过深时存在锁骨下动脉意外损伤的风险，意外损伤后不易压迫止血，容易形成皮下血肿甚至假性动脉瘤。如果针杆与胸壁皮肤之间的角度过大，就有可能刺穿胸膜和肺组织。(1)解剖股静脉，股静脉是髂外静脉的延续。它位于股根腹股沟韧带和股动脉下方的股动脉鞘内。它位于动脉的内侧。腹股沟韧带下有一条1.5-2厘米的大隐静脉。股静脉穿刺容易成功，因为股动脉搏动容易达到，定位标记清晰，伴有股静脉的直径相对较大(1)熟悉局部解剖是导管插入术成功的关键；2、严格无菌操作；3、应掌握各种针刺技术，不要在同一地点多次重复穿刺，以免造成严重创伤和局部组织血肿；4.在穿刺过程中，如果需要改变穿刺方向，必须将针尖退回到皮下，以免增加对血管的损伤；用细针试穿是最精确的定位方法。禁止用粗针反复尝试，以免损伤局部组织和血管。6.在误穿动脉后，注意局部长期持续压迫止血。7、有时负压进针时并没有看到血，但当针退了血，所以当针退得越慢越好，避免当针有出血管时出现血；穿刺成功后，注意然后减小穿刺针与前平面之间的角度。当抽血非常顺利时，固定针头。插入导丝，插入导丝时注意无阻力；9.吸入时，中央静脉可能会形成负压。在穿刺过程中，更换输液器时容易发生空气栓塞，导管和连接器断开，特别是对于头部高度和半卧位的患者。对于自主呼吸的患者，应特别注意避免空气栓塞。皮肤应该完全扩张，包括整个皮肤和皮下组织，特别是当放置相对较厚的透析导管时，使得导管穿过皮肤和皮下组织没有明显的阻力。11.导管的质地不应太硬。插入深度应在上腔静脉和右心房与导管顶部的交界处。它不应该太深，以避免大血管和心脏损伤。12.穿刺成功后，应立即缓慢注射肝素盐水或生理盐水，以防止血液在导管中凝结并堵塞管腔；如果穿刺不顺利，要及时更换人员，不要盲目冒进。14.只有理论联系实际，不断总结经验教训，操作技术才能逐步提高。15.注意每一次穿刺而不遇到困难并不意味着技术是优越的，穿刺的次数很少。外科换药和拆线，伤口换药，简称换药，也叫换药目的：创造各种有利条件，促进伤口愈合。合理的换药方法、伤口用药、引流带放置、适当的换药和适当的换药间隔是保证伤口愈合的重要条件。否则，不仅达不到治疗目的，还会延迟伤口愈合，甚至导致感染。因此，正确的换药是提高手术疗效的关键。换装指征：1。拆线；2.停止伤口出血；3.减轻压力；4.处理排水；5.严重污染敷料；6.换班；7.再次手术前观察并检查伤口；8.换装的基本操作方法；(1)换药前的准备；1.病人心理准备的准备：体位：安全、舒适、易操作、文明、暴露、温暖；2.准备工作人员了解伤口：时机：清晨，避免在家吃饭和陪伴；不要在前半小时清洗以确定换药顺序：避免交叉感染。原则：首先无菌，然后感染；先缝合，然后打开；感染起初很轻微，后来很严重。先是一般，然后具体。无菌准备：衣服、帽子、口罩、洗手、剪指甲等。确定换药地点。文章准备原则的应用：用什么，拿什么；用多少就拿多少；先干后湿；首先没有刺激，然后是刺激。先用，然后拿，然后先用。1、换药前的准备工作。环境准备，2。病人准备，3。梳妆台准备，4。物品准备，最好在更衣室进行，如果病人的病情不允许，可以在床边进行，注意保证光线充足，温度适宜，保护病人的隐私，停止一切清洁工作。心理、姿势、疼痛等问题。充分了解伤口情况，衣服整洁，洗手，戴口罩。换药车、换药袋、消毒棉球观察伤口。2.用“双镊子法”清洗伤口。用消毒剂从里到外擦拭伤口周围的皮肤两次。用生理盐水棉球接触伤口表面，吸收分泌物或用脓冲洗。当抽吸后排出伤口表面时，在查明情况后将其放置。3.用无菌纱布固定敷料。用棉垫和胶带长时间粘贴分泌物：适当的宽度和长度。绷带或胸腹带垂直于肢体长轴方向的应用：治疗胶布过敏：(3)换药后的整理工作，1。各种物品的分类和处理：包括灰尘和仪器。2.安排病人，最后洗手。3.记录过程、换装演示、步骤和操作要点。揭开敷料、暴露创面、观察伤口、消毒伤口周围的正常皮肤、处理伤口表面、覆盖伤口表面、敷料和固定、动作应轻而易举。外层用手取，内层用镊子取，揭盖方向应与伤口纵向一致。周围皮肤状况、伤口肉芽组织的性质、缝合伤口、脓肿腔伤口等。常规消毒、清洁伤口由内向外消毒、污染伤口由外向内消毒。根据伤口、伤口情况做出相应的处理。通常，伤口周围的覆盖面积超过3-5厘米，胶带固定方向应垂直于身体的长轴。(4)换装注意事项：1。态度友好，动作轻快；2.严格无菌操作；3.不要让家人观看；4.必须对高度污染的伤口(如气性坏疽和破伤风)进行床边隔离，以避免交叉感染。包括：穿隔离衣、简单物品、焚烧污物、器械双重消毒、用消毒剂浸泡手、治疗各种伤口、缝合伤口：可缝合至一级愈合的已治疗伤口，主要是无菌或污染伤口，开放性伤口：需要清除坏死组织、填充肉芽组织、覆盖上皮并愈合的伤口主要是感染伤口，(1)缝合伤口的治疗，以及(1)无引流或感染的伤口，可检查伤口3天。怀疑感染，随时观察，更换敷料。2.如果伤口有引流，24小时更换敷料。是否排水取决于情况。3.如果术后体温持续高于38或伤口疼痛，检查伤口。4.缝合反应：用酒精湿敷。伤口基本愈合后，尽快拆线。5.伤口感染：浅表性：酒精湿敷，或深部物理治疗：拆线、开脓、引流。伤口拆线：拆线时间：头、颈、面部3-5天；胸部和腹部5-7天；矫形肢体10-12天；降低缝线张力10-14天；7.应用蝶形胶布、绷带和胸腹带，(2)开放性创伤的治疗：1。浅、平、干净或新鲜的创面：生理盐水棉球吸收分泌物，凡士林纱布覆盖，干纱布保护，敷料每1-2天更换一次；2.创面肉芽组织生长不良：正常肉芽组织：鲜红色，致密，无分泌物，易出血，肉芽组织过度生长：肉芽组织高于创面边缘。切掉凸起的肉芽，敷布止血，或用硝酸银烧伤，用生理盐水冲洗并湿敷。水肿肉芽组织：颜色为浅红色或白色，表面有光泽水肿，不易出血。3-10%高渗盐水湿敷。陈旧或坏死肉芽组织：切割、烧伤、冲洗和湿敷。3.伤口表面有更多的脓液或分泌物：湿敷。4.深部脓肿伤口：清除坏死组织或异物，保持引流通畅，必要时扩大引流。换装的详细过程：1。熟悉患者