急性肾损伤的定义、分期、诊断思路和治疗原则

急性肾损伤的定义、分期、诊断构想和治疗原则、肾内科贾军利2015-10-29、概念、急性肾功能衰竭(AFR):各种病因导致肾小球滤过功能在短时间(几小时或几天)内急剧下降的临床综合征(氮质血症、水电解质、酸碱平衡失调等)。 狭义的急性肾功能衰竭急性肾小球坏死近年来提出了急性肾损伤(acutekidneyinjury，AKI )的概念。 是对急性肾功能衰竭的替代和扩张。 (诊断取决于血肌酐和尿量)，急性肾损伤(acutekidneyinjury，AKI )，AKI定义、肾前性病因、有效血容量降低(脱水、休克、出血).心率下降：心功能不全、心包填充、肺梗塞. PEEP .外周血管扩张：抗高血压药、感染、SIRS、酸中毒、低氧血症.重症肾动脉痉挛：药物、肝肾综合征、肾后性病因、尿路闭塞：前列腺肥大、肿瘤.功能性膀胱闭塞误结扎纤维化.所占比例不高，在临床上正确诊断2-10%意义重大，肾性病因、急性肾小球肾炎间质性肾炎肾血管性疾病、急性肾小球肾炎坏死(ATN)-病因、急性肾缺血：肾前性损伤持续，引起全身血容量下降的因素导致肾脏灌流量减少，促进ATN的发生、急性肾小管坏死、急性肾中毒：肾小管障碍外源性毒性物质：氨基糖苷类抗生素：发生率10-26%，给药后5-10日，非少尿型头孢菌素、造影剂、甲氧西林、噻嗪类利尿剂、放射线治疗和化学疗法、环孢素a、重金属内源性毒性物质：肌球蛋白、血红蛋白急性肾功能障碍的危险因素急性危险因素容量降低，低血压氨基糖苷类抗生素的SIRS，脓毒性休克，脱水造影剂慢性危险因素既往肾脏病史高血压充血性心力衰竭糖尿病并发血容量不足，临床表现，1 .水电解质和酸碱平衡失调2 .代谢产物聚集3 .出血倾向和全身并发症，临床表现(少尿或无尿期：714 分解代谢增加，内生水增加，抗利尿激素增加，水积存。 高钾血症：钾排放量减少钾产量增加代酸钾外移； -最常见的死因。 高镁血症和高磷血症低钙血症、低钠和低氯血症代谢性酸中毒、临床表现(少尿或无尿期)、代谢产物的聚集：临床表现为恶心、呕吐、头痛、焦躁、倦怠感、意识模糊、昏迷。 可以合并心包炎、心肌病变、胸膜炎及肺炎等。 出血倾向：血小板质量下降(p )凝血因子减少(Ca )毛细血管脆性增加。 消化道出血会加速血钾和尿素氮的上升。 有时会发生分散性血管内凝固(DIC )。临床表现(多尿期)，经过：约14天的标志： 400ml/24h原因：钠水贮存； 渗透性利尿； 肾小管重吸收功能下降：早期氮质血症、高钾血症可能增加的后期低钠、钾、钙、镁、脱水、虚弱感染的形式：突然增加； 阶段性地增加，缓慢地增加。 临床表现-非少尿型，无少尿和尿，每天尿量经常超过800ml。 但是，肌酐进行性高，与少尿型相比，上升幅度低。 严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、消化道出血和神经系统症状少的尿型少见，感染的发生率也低。 临床表现轻，进展慢，需要透析的人少，预后较好。 但是，在临床上这种型肾功能衰竭是不能忽视的。. AKI的诊断显示，基线血肌酐 1.5mg/dl，但5.0mg/dl时，肌酐上升以ARF为代表，AKI诊断-补液试验，中心静脉压低：输液(30-60分钟进口250500ml的5%葡萄糖或葡萄糖盐水)反应(尿量超过4060ml/h )，血液容量不足，补液不反应，甘露醇、弗洛塞中心静脉压正常或上升：使用甘露醇、呋塞米，尿量超过40-60ml/h时，如果不继续应用，请用AMC处理。 肾前性ARF和肾性ARF的鉴别，肾前性AKI的治疗，立即补充液体，扩张血液容量，-常用结晶溶液(平衡盐溶液、林凝胶液)、-胶体液(白蛋白、血浆等)。 监测血钾、酸碱状态，严密观察生命体征，防止心力衰竭。急性肾小管坏死(ATN )的病因治疗，抗感染治疗除了抗休克治疗病灶以外，还有代谢障碍和营养支持等对症治疗，急性间质性肾炎引起的AKI的病因治疗，(1)使过敏药物无效(2)皮质激素：泼尼松龙2030mg/d，23周发烧、皮疹明显时，也可以通过静脉短期试用地塞米松或甲基泼尼松。 急性肾小球疾病的病因治疗，根据病因采用不同的治疗方案，控制急性活动性病变。 有选择地应用：甲基泼尼松龙、泼尼松龙、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素a、碳青霉素种球蛋白、血浆置换、免疫吸附、肾后性AKI的病因治疗、解除闭塞和感染预防、肾功能引流手术造疗术的改进和恢复、a 消除病因治疗原发病a，纠正血液容量不足、休克、抗感染、强心和利尿剂b去除坏死组织，肾毒性物质为c监视器血压、尿量和其他器官功能(2)避免早期药物治疗1 .补液/利尿剂：2 .血管活性物质少量多巴胺1.5g/(Kg.min AKI药物治疗的新动向、肾功能的最终恢复和好转依赖于损伤的小管上皮细胞的形态和功能修复，生长因子受到了关注。 研究热点：表皮生长因子(EGF )肝细胞生长因子(HGF )胰岛素样生长因子(IGF-1 )转化生长因子(TGF )保护性细胞因子和刺激物质(IL-10，IL-3 )损伤性细胞因子拮抗剂(IL-18抗体等)，、AKI的治疗(少尿期) (3) 营养疗法低盐低蛋白质高卡路里高维生素总热量126188KJ(3045Kcal)葡萄糖100g蛋白质0.6g/Kg.d1.01.2g/Kg.(高分解代谢型)脂肪供给热量重要物质(4)修正水-电解质-酸碱平衡的水=显性失水非显性失水-内生水非显性失水=皮肤蒸发(500ml/d )呼吸蒸汽(350ml/d )内生水=400500ml/dT1增加100ml体重血压酸钠(高、低钠血症)一般改善钠平衡高钾纠正水-电解质-酸碱平衡的代谢性酸中毒的处理轻度HCO315mmol/L为SB中度HCO315mmol/L或pH7.15，滴注5%SB100ml，根据病情重度或顽固性点滴SB、透析(注意低钙)、a 心力衰竭的治疗与一般急性心力衰竭几乎相同，但洋地黄和利尿剂效果不好的扩管：减轻硝酸甘油、硝普钠透析等前负荷最重要，是早期死亡的重要