新生儿科入院记录(表格式模板)

.名字：性别：年龄：民族：出身地：出生地：省市县町的出生年月日：年月日户籍地址：省市县市町村/街道号码现在地址：省市县市町村/街道号父亲的名字：联系地址省市镇/街道号码母亲的名字：联系地址省市的市镇/街道号码住院时间：年月日时记录时间：年月日时病历陈述者：与患儿的关系：病史的信赖度：一、病史主诉：现病史：分娩状况：(打或填写)胎次：妊娠、产周、预产日、年月日、时分。分娩方式：顺产吸引产低/中位钳子产殿部剖腹产以外： _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ u胎心音：正常120次/分钟160次/分钟胎心不规则； 胎膜早破_时间宫内窘迫_时间；脐带：正常地缠在脖子上，不要太过分。羊水：正常过多血性混浊，其他： _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ u胎盘：前置早剥，面积大。母亲的药：(产前4小时内镇静剂或麻醉剂):药的名称和量Apgar分数：出生后1分钟_，出生后5分钟_ _，出生后10分钟_分，出生后_分口腔吸出物：没有羊水血性胎粪之外： _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ u新生儿急救：心肺复苏术：无(鼻导管吸氧面罩正压通气管托管正压通气急诊药和剂量：什么？什么？出生时：体重.克身高.厘米双胞胎：(大孖小，单卵双卵)，多胎.新生儿筛选： G-6-PD_、pku _ _、甲状腺机能下降_ _、地中海贫血_、听力_ _。其他：其他，其他，其他，其他。家庭经历：(打或填写)母病史：妊娠高血压(_/_mmHg )前兆子痫蛋白尿糖尿病。心脏病的历史：无(病名： _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _血液病史：贫血：无(病名： ) 程度：(轻度中度)、其他血液疾病：无(病名： _ _ _ _ _ _ )、年)、肺疾病：无(病名： _ _ _ _ _ _ _ _，年)， 肝病：无(病名：无传染病：无)，遗传病史：无(病名：无)，精神病史：无(病名：年)妊娠早期中期(细菌/病毒)感染_ _ _ _ _妊娠中的药品使用情况：无(药名： _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _接触毒物/放射性物质(种类和时间)。上胎溶血史：无(ABO Rh )母亲的血型是习惯性流产：有无(_ _ _ _ )次死胎/畸形经历：无(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _次)。食物、药物过敏史：无(食物、药物名.其他坏爱好：依赖酒精的吸烟毒品(时间_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _月)。父亲情况：近亲结婚心脏病的历史：无(病名)，血液病史：无(病名)，血液病史：贫血。 程度：(轻度中度)、其他血液疾病：无(病名： _ _ _ _ _ _ )、年)、肺疾病：无(病名： _ _ _ _ _ _ _ _，年)， 肝病：无(病名：无传染病：无)，遗传病史：无(病名：无)，精神历史：无(病名：年)食物、药物过敏史：无(食物、药物名. 其他坏爱好：依赖酒精的吸烟毒品(时间_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _月)。同胞的状况：家族其他成员的传染病和遗传病的历史：不存在，不存在。二、体格检查生命特征：体温：呼吸：次/分脉搏：次/分血压：/mmHg体重：克身高：厘米头围：厘米胸围：厘米。一般情况：(打或填写)反应：完全没有正常刺激意识：正常睡觉陷入昏迷的外表：早产儿容貌老人的容貌。 哭声：大声喊叫是软弱的其他特别的哭声。皮肤粘膜：(打或填写)色相：正常紫绀青紫红(部位_ )，黄疸(轻中重波及部位，皮肤上没有花斑的皮疹：有无(部位、性质_ _ _ )； 脓疱：不存在(部位)，湿疹：不存在(部位)； 出血点：无(部位_ _ _ )； 没有(部位、性质_ _ _ )； 脱皮：无(部位、性质、_ )； 其他(_ _ _ )； 肢体温度：发热温暖冷弹性：良好的中等缓和浮肿：无(部位_ _，轻中重)皮肤硬肿：无(部位_ _ _ _ _度，面积_ _ _。淋巴结： (或填写)浅表淋巴结：不能接触到增大(部位、大小、质量、粘连头和五官：(打或填写)头形态：正常() 畸形：无()有压痛()块()。 产瘤：无(部位_ _，大小_ _ )血肿：无(部位_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ cm )。 骨头缝合：重叠()； 前园：大小为_厘米，平坦地凹陷隆起。 颅骨凹陷：无() 颅骨骨折：无() 毛发：分布，色调正常() 稀疏()浓密()浓密()。眼部眼眶：正常() 凹陷()。 眼睑：无下垂() 无眼睑浮肿：无()。 眼泪：多() 少()。 眼球：正常() 突出()眼球运动：正常()震颤()立体()斗鸡眼()。 结膜：正常() 充血()苍白()滤泡()。 巩膜：正常() 黄染。 角膜：正常() 混浊()斑点()溃疡()软化()穿孔()。 瞳孔：直径的大小：两侧等地(直径mm )的大小(左mm、右mm )。 反射光：灵敏度() 迟钝()消失()。耳朵：外形正常() 畸形()。 无外耳道分泌物() 乳突无压痛。鼻子：外形正常() 畸形()。 鼻翼正常() 煽动()。 分泌物：无() 粘性()血性()脓性()副鼻窦压痛： ()无(左右)。口腔：嘴唇：红润() 紫绀()干燥()苍白()皲裂()； 嘴唇裂开。 脸颊粘膜：正常() 溃疡()鹅肝(无)。 舌头：系带，舌苔。腭：正常() 腭弓()腭裂(无)。 脸部：正常() 异常(_ _ _ )。缩短马牙(有无)下颌。 其他。脖子：正常() 强直(有无)胸锁乳突肌血肿：有()有(左右)。 有斜颈： (左右)。管：中央() 偏移(左右)。胸部：(打或填写)胸廓：正常() 异常(鸡胸漏斗胸)。 锁骨骨折：无() 有(左右)肋间隙：标准()加宽()。 乳房：正常() 异常()。 三凹征：无()。肺：视诊：呼吸运动：(平稳，对称，规律，表浅，急，困难，点头呼吸)。 呼吸停止(无)潮式呼吸(无)呻吟呼吸：(无)触诊：触觉语言颤抖：对称()，增强(左右)，减弱(左右)皮下捻发感：无()。叩诊：有清音() 清音()浊音()实音()太鼓音()。听诊：呼吸音：正常()，增强(左右)，减弱(左右)，稍粗()，粗糙()；罗音：无()、有()； 胸膜摩擦音：无()，有()。心脏：视诊：心前区隆起：无()，有。 心尖搏动：位置，范围厘米。触诊：心尖搏动上举感：无()，有()，震颤：无()，有()，有。叩诊：心浊音界：胸骨左缘第肋间。听诊：心率次/分，节律(规律，不规则奔马律)，心音(正常增强亢进低钝远微弱分裂)，杂音：前所未闻； 可以听到(位置：胸骨左缘第肋间，收缩/扩张期，分级：级，噪声性质，传导)。 心包擦音：无()，有()。8、腹部： ()视诊：平坦、膨胀、凹陷； 胃肠蠕动波：无()，有()； 腹壁静脉(正常怒张)。 脐：正常() 潮红()脐带(已没有脱落)，脐息肉：无()，有()； 出血：无()、有()； 无分泌物()，有()(性)无脐疝()，有。触诊：腹壁(柔软紧张，板状腹)。 块：(无)，有(位置、大小、质)压痛(有无)，反跳痛(有无)。体检：正常()，鼓音()，