临床常用护理诊断

.常用临床护理诊断(a)营养不良：不足身体需要量非绝食的个人营养摄入不足以满足身体需要量诊断标准1.主要依据(1)摄取少于每日需要量的食物(2)体重下降，低于正常标准体重20%以上2.次要依据(1)吞咽困难、食欲不振等导致摄取不足的因素(2)有营养不良或某些营养不足的迹象，例如消瘦、肌肉虚弱、脸色苍白、血红蛋白减少、血清白蛋白减少等。(相关因素1.病理生理因素(1)各种疾病会导致咀嚼或吞咽困难、食欲不振、拒绝吃饭等营养摄入困难，从而导致现场障碍。(2)导致慢性腹泻等营养吸收障碍的各种因素。(3)营养素或能源消耗增加，例如甲状腺机能亢进、糖尿病、烧伤、长期感染、发烧等2.治疗因素(1)摄取放射治疗、化疗或口腔、咽喉手术等损伤影响(2)一些药物治疗，例如口服磺胺类药物，影响食欲和吸收(3)手术、放疗后营养消耗增加3.方案元素(1)环境不好，学习压力或心情障碍导致食欲不振(2)由于特殊的环境或因素，不能得到水灾后等食物。(4.年龄因素：婴幼儿喂养不当，老年人消化功能下降(b)有感染的危险个人处于容易被内源性或外源病原体侵害的状态有易受感染的危险因素(相同的相关因素)相关因素1.病理生理因素各种疾病引起的个体特异性及非特异性免疫功能的下降，如皮肤、粘膜损伤、血液内白细胞减少、先天性免疫缺陷症等2.治疗因素(1)多种创伤外科，例如外科、气管切开和导管(2)由于放射线、化疗等原因，身体的免疫功能下降3.方案元素(1)长期住院，与感染患者密切接触等病原体的接触状态(2)吸烟、喝酒、停用器官、过度紧张、睡眠不足等损害身体防御功能的不良生活习惯或方式。(4.年龄因素和特殊人口新生儿、婴儿、产妇、老人等身体的免疫功能下降(c)体温过高个人体温高于正常范围的状态诊断标准1.主要根据体温超过正常范围2.次要依据(1)皮肤红，摸起来发烧(2)脉搏、呼吸增加(3)疲倦，无力，头疼，头晕相关因素1.病理生理因子感染，创伤，脱水，代谢率高治疗因素手术、药物等情况因素在于热环境，激烈的活动等。便秘个人正常排便习惯的变化处于排便次数减少和/或排出干燥、硬粪便的状态诊断标准1.主要依据(1)排便次数不到一周3次(2)干燥、硬质成型工艺排放2.次要依据(1)州对工作有充实感和压力排便困难、费力、疼痛(3)左下腹部可以碰到肿块(4)长音减弱相关因素1.病理生理因素脊髓损伤，骨盆气力下降，无法活动等代谢率低2.治疗因素麻醉和手术会影响肠蠕动，使用利尿剂、镇静剂、钙剂等药物情景因素食品中纤维素的缺乏和饮用水太少。4.年龄因素长老长联锁减速(e)体液不足【定义】个体处于血管内、细胞内或细胞间体液不足的状态诊断标准1.主要依据(1)口腔或其他方法的液体流入不足(2)粪便、尿液、皮肤或其他方法的排出量异常增加。(3)体重下降得快，皮肤粘膜干燥，尿液减少2.次要依据(1)血浓度、血钠变化、血压下降(2)口渴、恶心、食欲下降、体温上升、心率上升、意识变化、虚弱等(3)静脉充填度下降相关因素1.病理生理因素糖尿病、尿崩症等导致尿量增加，高烧、呕吐、腹泻、大面积烧伤等导致体液流失2.治疗因子吃鼻饲性液体，引流管流量太大，常用泻药、利尿剂、乙醇等3.情景因素恶劣的环境使恶心、呕吐、口腔疼痛等饮食生活困难，在各种灾害中饮用水不足、异常活动或天气热导致水分过多损失的情况下，采用了不适当的饮食方式等(VI)气体交换损坏个人处于肺泡和微血管之间氧和二氧化碳的交换减少的状态诊断标准1.主要基于力量或活动时呼吸困难或困难缺氧或二氧化碳储备的次要依据(1)神经系统症状：易怒、焦虑、意识模糊、嗜睡(2)呼吸系统症状：端端正正地坐着呼吸、呼吸困难、呼吸延长、心率增加、心跳障碍，甚至心力衰竭。(3)消化系统性能：胃部肿胀，食欲下降(4)其他：青色、疲劳减弱、尿液减少等(5)血气分析：pipao 2pao 2氧饱和度(Sao 2)相关因素1.病理生理因素肺部感染等病变引起的肺泡呼吸面积减少和呼吸膜变化，气管、支气管病变或异物，分泌物滞留引起的气道通气障碍，神经系统疾病引起的呼吸活动异常等。2.治疗因素麻醉药品等引起的呼吸抑制，气管插管等引起的呼吸关闭，氧气浓度过低的吸入等3.情景因素是创伤、手术或认知障碍引起的呼吸活动异常4.年龄因素早产儿、老年人呼吸系统中枢或肺呼吸功能下降(7)呼吸道清理错误个人为了消除呼吸道分泌物或阻塞，不能有效咳嗽，导致呼吸不畅的威胁状态诊断标准1.主要依据(1)无效的咳嗽或咳嗽很弱，患者化痰时伤口疼，不能咳嗽(2)咳嗽时表情疼痛、痰粘滞、咳嗽不好等呼吸系统分泌物或阻塞不能排除2.次要依据(1)痰声后呼吸音不正常2)呼吸的频率、节奏、深度都有异常变化，例如呼吸困难。(相关因素1.病理生理因子肺部感染，分泌物太多，痰粘滞，术后呼吸运动受限，不能排除分泌物2.治疗剂使用镇静剂，麻醉药不是有效的咳嗽3.剧本因子因手术疼痛或认知障碍等不咳嗽，空气干燥、吸烟、空气严重污染等引起呼吸系统分泌物异常等4.年龄因素新生儿咳嗽反射低老年人咳嗽反射迟钝，咳嗽虚弱(8)有受伤的危险个人处于适应和防御能力差，与环境交互容易受伤的危险状态存在“诊断标准”风险(相同的相关因素)相关因素1.病理生理因素是缺氧、眩晕等大脑功能异常，步态不稳定、截肢等活动功能异常，导致视觉、听觉、触觉等多种感觉器官异常等。2.治疗因素镇静剂，抗压迫等药物影响中枢神经功能，影响石膏固定，拐杖等影响活动3.情况因素环境陌生，住房结构布局和设施不足，交通工具不当等4.年龄因素儿童生活能力下降及缺乏安全意识、老年人知觉、运动功能缺陷等(9)吸入不当的危险个人处于可以吸入分泌物或异物的危险状态有导致个人误吸的危险因素相关因素1.意识障碍或咳嗽反射，吞咽反应迟钝气管切开或气管插管等心脏括约肌障碍，胃内容逆流4.面部、嘴、颈部手术和创伤(x)口腔粘膜损伤个人口腔处于受损状态诊断标准1.主要是口腔粘膜破裂，根据疼痛2.根据口腔粘膜充血、水肿、口腔炎、牙龈炎、口腔白斑等，进行第二次相关因素1.病理生理因子口腔细菌或真菌感染2.治疗因素应用气管插管或鼻饲管插入，术后禁食，化疗药物，激素等3.情景因素包括口腔呼吸、口腔卫生不良、口腔卫生知识不足(11)皮肤完整性损伤个人皮肤处于损伤状态诊断标准1.主要基于表皮、真皮组织损伤2.次要基础是皮肤发红、发痒、脱相关因素1.病理生理因素自身免疫力下降(如红斑狼疮)，导致皮肤抵抗力下降，糖尿病、肝硬化、肾功能衰竭、癌症等导致皮肤缺血、缺氧2.治疗因子通过应用化学治疗剂或放射治疗等，削弱皮肤抵抗力，使用镇静剂后不能活动，并利用损伤后的石膏和夹板、牵引固定等3.情景因素皮肤因潮湿、摩擦而引起的刺激(如小便)、疼痛、感觉或运动障碍、昏迷等，导致身体无法活动，床垫僵硬等(12)皮肤完整性损伤风险个人皮肤处于可能受损的危险状态诊断标准皮肤损伤的危险因素存在(相关因素)相关因素昏迷、偏瘫、骨折等身体不能移动。2.皮肤因湿气和摩擦而产生的巨大刺激和小便失禁肥胖、减肥、浮肿等皮肤营养不良(13)身体移动障碍个人独立移动身体的能力有限诊断标准1.主要依据(1)不能自主活动(床上、上下、室内活动等)(2)强制性拘留不能像四肢制动、牵引、医生的指示一样活动。2.次要依据(1)减少肌肉萎缩、肌肉力量和肌肉紧张(2)调整，共同经济运动障碍(3)关节运动有限相关因素1.病理生理因素神经肌肉受损，肌肉骨骼受伤，认知障碍，活动，没有耐力的疾病，疼痛异常2.情况因素抑郁症，焦虑3.年龄因素老年人运动功能退化限制活动活动功能级别：级别0可以完全独立活动级步行机机器辅助活动级需要别人的帮助级需要帮助，需要别人的帮助。级不能活动，完全依赖帮助(14)活动没有耐力个人由于生理能力的减少，无法忍受日常必需的活动诊断标准1.主要依据(1)活动中出现了头晕和呼吸困难(2)活动后呼吸困难、不适、心率、血压异常(3)疲劳、虚弱或虚弱的经历2.次要依据(1)脸色苍白或发青(2)意识模糊或头晕(3)心电图改变相关因素1.病理生理因素(1)各种疾病导致的缺氧供给比较不足(2)由于饮食不足或营养不良等原因导致的能源供应不足2.治疗因素手术、放疗、化疗引起的代谢增加3.情景因素长期卧床，坐姿或惯性生活方式，地理或气候因素导致氧气供应不足4.年龄因素老年人(15)睡眠障碍定义个体处于睡眠不足或休息等休息方法的变化，出现影响不舒服和/或正常生活的一种状态诊断标准1.主要依据(1)成人很难入睡或保持睡眠状态(2)孩子不想睡觉，晚上经常醒着，或者想和父母睡觉。(2.次要依据(1)白天又累又困(2)烦躁，情绪不安，烦躁，面部表情，眼圈发黑相关因素1.病理生理因素因各种疾病引起的不适、疼痛及心绞痛、腹泻病、溜溜球、尿失禁、便秘等经常觉醒2.治疗因素静脉注射、牵引、石膏固定等对改变睡眠姿势没有不便，应用镇静剂、催眠药等白天睡眠过多3.情况因素过度紧张、恐惧、生活环境变化、生活方式变化(如夜间工作、午睡太多)、过度活动等4.年龄因素儿童的黑暗恐惧，女性更年期内分泌变化等(16)吃自我管理的缺陷个人由于多种原因丧失了吃饭活动能力诊断标准个人不能把食物送到嘴里相关因素1.病理生理因子神经，肌肉，骨骼疾病，视力障碍等治疗因素饮食活动受限的治疗方法3.情况因素抑郁症、不安等心理障碍的活动能力下降4.年龄因素婴幼儿的独立能力不足，老人认识，认知及运动障碍(17)知识不足(具体)个人缺乏特定疾病治疗、护理、保健等方面的知识和技能诊断标准1.主要依据(1)缺乏知识和技能的自述或行动执行和学习请求(2)医疗措施没有正确实施2.次要依据(1)知识和技术的误解(2)没有认真实施低盐饮食等治疗和护理计划，在日常生活中没有实施(3)缺乏知识导致焦虑、抑郁等心理变化(18)疼痛个人感到或说严重的不舒服。诊断标准1.主要根据成人自述有疼痛2.次要依据(1)表情痛苦，呻吟，(2)强迫姿势，摩擦疼痛部位(3)急性疼痛的反应：血压上升、脉搏、呼吸增加、出汗、集中力下降等相关因素1.病理生理因素烧伤、创伤、骨折等引起组织损伤、肌肉痉挛、胃肠痉挛、下肢血管痉挛或闭塞2.治疗因素手术、静脉穿刺、组织活检、穿骨等引起的组织损伤等方案元素处于非活动状态、位置不当等(19)焦虑个人或群体因模糊、不明确、不具体的威胁而感到不安和不便的状态诊断标准1.身体上的失眠、疲倦、口干症、肌肉紧张、异常感等脉搏加快、呼吸加快、血压上升、出汗、烦躁、声音颤抖或音调变化2.心理上的不安、无助、缺乏自信、预感不幸等容易激动、易怒、不耐烦、经常埋怨别人等。3.从认知角度看，失去集中力，健忘，怀念过去，不愿面对现实相关因素1.病理生理因素(空气、水、食物、排泄、安全等)因心肌缺血缺氧、疼痛、尿潴留而引起不适等基本未