骨肿瘤鉴别诊断攻略

骨肿瘤及肿瘤样病变的X线诊断和鉴别诊断攻略,漳州市医院詹阿来,一、骨肿瘤分类WHO（2002年）,1.骨软骨瘤2.软骨瘤：内生性软骨瘤骨膜软骨瘤多发性软骨瘤3.软骨母细胞瘤（良性成软骨细胞瘤）4.软骨粘液样纤维瘤5.软骨肉瘤：中央性（原发性和继发性）软骨肉瘤外周性软骨肉瘤去分化软骨肉瘤间叶性软骨肉瘤透明细胞软骨肉瘤,软骨性肿瘤,成骨性肿瘤,6.骨样骨瘤7.骨母细胞瘤（良性成骨细胞瘤）8.骨肉瘤：普通型骨肉瘤血管扩张型骨肉瘤小细胞型骨肉瘤低恶性中央型骨肉瘤继发性骨肉瘤皮质旁骨肉瘤骨膜骨肉瘤高恶性浅表型骨肉瘤删除骨瘤，增加继发性骨肉瘤,纤维源性肿瘤09.促纤维增生性纤维肿瘤10.纤维肉瘤纤维组织细胞源性肿瘤11.良性纤维组织细胞瘤12.恶性纤维组织细胞瘤尤文肉瘤/原始神经上皮瘤13.尤文肉瘤（Ewing氏瘤）/PNET造血细胞源性肿瘤14.浆细胞骨髓瘤15.恶性淋巴瘤巨细胞肿瘤16.巨细胞瘤17.恶性巨细胞瘤,脊索源性肿瘤18.脊索瘤血管源性肿瘤19.血管瘤20.血管肉瘤（血管内皮瘤归入低度恶性血管肉瘤，删除血管外皮瘤）平滑肌源性肿瘤21.平滑肌瘤22.平滑肌肉瘤脂肪源性肿瘤23.脂肪瘤24.脂肪肉瘤神经源性肿瘤25.神经鞘瘤其他肿瘤26.造釉细胞瘤27.转移性恶性肿瘤,肿瘤样病变28.动脉瘤性骨囊肿(ABC)29.单纯性骨囊肿(SBC)30.纤维结构不良（骨纤维异常增殖症）31.骨纤维发育异常(FD)32.朗格罕细胞组织细胞增生症(EG)33.Erdheim-Chester病34.胸壁错构瘤关节病变35.滑膜软骨瘤病（新增）,站得高看得远,二、从年龄入手,绝大多数骨肿瘤好发于某个特定年龄段，病人的年龄是最重要的临床线索！基本上可分为3个年龄段20岁以下；20-40岁；40岁以上；,20岁以下,良性：纤维性骨皮质缺损，非骨化性纤维瘤，骨样骨瘤，单纯性骨囊肿，动脉瘤样骨囊肿，软骨母细胞瘤，骨母细胞瘤，内生软骨瘤，软骨粘液样纤维瘤，骨纤维发育异常，骨纤维异常增殖症，朗格罕细胞组织细胞增生症。恶性：尤文肉瘤，骨肉瘤，白血病，神经母细胞瘤骨转移，以及少见的横纹肌样肉瘤、视网膜母细胞瘤、何杰金淋巴瘤的骨转移5岁以下骨恶性肿瘤多为神经母细胞瘤骨转移,20-40岁,良性：骨巨细胞瘤，内生软骨瘤软骨母细胞瘤，骨样骨瘤软骨粘液样纤维瘤骨纤维异常增殖症恶性：骨肉瘤（骨膜型），骨纤维肉瘤造釉细胞瘤,40岁以上,良性：畸形性骨炎，骨纤维异常增殖症恶性：软骨肉瘤，恶性纤维组织细胞瘤，继发性骨肉瘤，非何杰金淋巴瘤，转移性肿瘤，骨髓瘤，脊索瘤,蓝色：良性红色：恶性,另一种方法以30岁为界,三、定准病灶位置,1.病灶在哪一个或几个骨骼？管状骨：股骨、胫腓骨、肱骨、尺桡骨、掌指（跖趾）骨、锁骨扁状骨：颅骨，骨盆、肩胛骨、肋骨、胸骨不规则骨：椎骨、颌骨、腕骨、髌骨、跟骨、跗骨,常见骨肿瘤全身分布情况,动脉瘤样骨囊肿胫骨、股骨、腓骨、脊柱、肱骨造釉细胞瘤胫骨、下颌骨软骨母细胞瘤股骨、肱骨、胫骨、跟骨、髌骨软骨粘液样纤维瘤胫骨、股骨、跗骨、趾骨、腓骨软骨肉瘤股骨、肋骨、髂骨、肱骨、胫骨脊索瘤骶尾椎、蝶枕骨、颈椎、腰椎、胸椎嗜酸性肉芽肿股骨、头颅、髂骨、肋骨、椎体内生软骨瘤指趾骨,股骨、肱骨、掌骨、肋骨尤文肉瘤股骨、髂骨、腓骨、肋骨、胫骨骨纤股骨、胫骨、肋骨、头颅、肱骨巨细胞瘤股骨、胫骨、腓骨、肱骨、桡骨,血管瘤脊柱、肋骨、颅面骨、股骨、胫骨淋巴瘤股骨、胫骨、肱骨、髂骨、椎骨转移瘤椎骨、肋骨、骨盆、股骨、肱骨非骨化性纤维瘤胫骨、股骨、腓骨、肱骨骨样骨瘤股骨、胫骨、脊柱、跗骨、指骨骨母细胞瘤脊柱、跟骨、股骨、胫骨、肱骨骨软骨瘤股骨、肱骨、胫骨、腓骨、骨盆骨髓炎股骨、胫骨、肱骨、腓骨、桡骨骨肉瘤股骨、胫骨、肱骨、腓骨、髂骨骨囊肿肱骨近端,股骨近端,跟骨、髂骨,各种骨肿瘤最常见的5个部位,2.病灶在骨骼的哪个位置？纵向：骨干、干骺端或骨骺（骨端）横向：中心性或偏心性，皮质或皮质旁,骨干干骺端骨骺（骨端）,骨肿瘤和肿瘤样病变的常见发病部位,造釉细胞瘤骨纤维发育异常,骨样骨瘤，应力骨折慢性骨髓炎,纤维性骨皮质缺损非骨化性纤维瘤,骨软骨瘤,骨肉瘤,关节骨软骨瘤（半肢骨骺发育异常）,骨纤维异常增殖症,骨纤维肉瘤,尤文肉瘤，朗格罕细胞组织细胞增生症,软骨粘液样纤维瘤，动脉瘤样骨囊肿,内生软骨瘤，软骨肉瘤单纯骨囊肿、骨纤化脓性骨髓炎,软骨母细胞瘤（儿童）骨巨细胞瘤（成人）骨髓炎（真菌、结核）动脉瘤样骨囊肿,骨干,干骺端,骨骺,骨干,干骺端,骨骺,30岁以下骨肿瘤好发部位,骨干：尤文肉瘤,单纯骨囊肿、骨纤、嗜酸性肉芽肿内生软骨瘤、骨母细胞瘤,骨骺：软骨母细胞瘤、骨脓肿,干骺端：骨肉瘤、骨软骨瘤、单纯骨囊肿软骨粘液样纤维瘤、内生软骨瘤骨样骨瘤、非骨化性纤维瘤动脉瘤样骨囊肿,30岁以上骨肿瘤好发部位,骨干：转移瘤、骨髓瘤、淋巴瘤,骨骺：巨细胞瘤、骨脓肿、退变性软骨下骨囊肿,干骺端：转移瘤、骨髓瘤、内生软骨瘤软骨肉瘤，甲旁亢棕色瘤,横向,年龄病灶部位鉴别诊断范围,青少年骨骺病灶？软骨母细胞瘤青壮年骨骺病灶？骨巨细胞瘤,17岁,软骨母细胞瘤,1SBC2NOF3SBC4OO5GEODE6ABC,四、看清影像特征,（一）病灶边缘（二）病灶密度（三）骨膜反应（四）周围软组织（五）单发或多发,骨质破坏的三种类型1.地图样骨质破坏:2.虫蚀状骨质破坏：边缘不清侵袭性3.渗透性骨质破坏：边缘不清侵袭性,A:边缘清楚、锐利、硬化非侵袭性,B:边缘清楚、无硬化非/侵袭性,C:边缘不清、无硬化侵袭性,（一）病灶边缘,1.地图样骨质破坏,A:边缘清楚锐利、有硬化良性病变,跟骨脂肪瘤,1.地图样骨质破坏,B:边缘清楚锐利、无硬化非/弱侵袭性,骨髓瘤,1.地图样骨质破坏,C:局限性病灶，边缘模糊侵袭性病变,骨巨细胞瘤,2.虫蚀状骨质破坏：,边缘不清侵袭性,骨髓腔斑片状溶骨性破坏，并有多层骨膜反应,骨肉瘤,3.渗透性骨质破坏：边缘不清侵袭性,弥漫性小斑点状骨质破坏，病灶无明确边界,尤文肉瘤,表现为虫蚀状或渗透性骨质破坏的肿瘤、瘤样病变,表现为虫蚀状或渗透性骨质破坏的肿瘤,病灶边缘清楚的骨肿瘤、瘤样病变,Fibrousdysplasia任何年龄，无骨膜反应Osteoblastoma30岁，好发于脊柱Giantcelltumor紧靠关节面，骨骺闭合，无硬化边Metastasismyeloma40岁ABC30岁，膨胀性Chondroblastoma骨骺病灶，无钙化CMF考虑NOF时要想到Hypoparathyroidism甲旁亢其他症状Infection鉴别诊断时不能遗漏NOF30岁，皮质旁EosinophilicGranuloma30岁，Enchondroma钙化SBC30岁，中心性,Fogmachines,病灶边缘清楚的骨肿瘤、瘤样病变,（二）病灶密度,1.溶骨性、成骨性或混合性2.囊性、实性或囊实性3.有无钙化、骨化4.是否膨胀,成骨、硬化性病变骨肉瘤骨肉瘤骨纤嗜酸性肉芽肿骨样骨瘤骨母细胞瘤内生软骨瘤骨样骨瘤骨岛皮质旁骨肉瘤愈合病灶转移瘤骨岛感染,CT或MRI进一步判断肿瘤基质,钙化或骨化,软骨性基质：钙化骨性基质：骨化、瘤骨形成,软骨基质钙化：斑点状棉絮样环状、弓状,内生软骨瘤，斑点状及弓状钙化,软骨基质钙化,内生软骨瘤软骨肉瘤（继发于骨软骨瘤）肋骨软骨肉瘤,骨样基质的骨化,斑片致密骨化云层状骨化象牙样骨化,骨样基质的骨化,骨肉瘤骨样骨瘤,是否膨胀性生长？,表现为膨胀性骨质破坏的肿瘤、瘤样病变,软骨粘液样纤维瘤,巨细胞瘤,骨肉瘤,尤文肉瘤,（三）骨膜反应,单层骨膜反应,肥厚性骨关节病,骨样骨瘤,多层（葱皮样）骨膜反应,股骨近端骨肉瘤,Codman三角,放射状骨膜反应,拱壁样骨膜反应,骨膜软骨肉瘤,骨肉瘤尤文肉瘤骨髓炎,（四）周围软组织,具有软组织肿块的肿瘤：骨肉瘤尤文肉瘤淋巴瘤,骨肉瘤,（五）单发或多发,多发骨病灶,五、小结,原发骨肿瘤占全身肿瘤0.2病灶边缘清楚，30岁以下，提示良性病变大于40岁，鉴别诊断必须包括转移瘤、骨髓瘤骨髓炎和嗜酸性肉芽肿影像表现常类似恶性肿瘤有骨膜反应可排除骨纤、内生软骨瘤、非骨化性纤维瘤、单纯性骨囊肿，除非并发骨折。,动脉瘤样骨囊肿,动脉瘤样骨囊肿,动脉瘤样骨囊肿,造釉细胞瘤,造釉细胞瘤,软骨母细胞瘤,软骨母细胞瘤,软骨母细胞瘤,软骨粘液样纤维瘤,年龄：2040岁部位：胫骨干骺端、股骨、足骨病灶：偏心性、膨胀性、溶骨性，多无钙化MR：T2WI可见明显高信号（粘液）鉴别诊断：ABC,NOFfibrousdysplasiachondrosarcoma,软骨粘液样纤维瘤,软骨粘液样纤维瘤,软骨肉瘤,软骨肉瘤,软骨肉瘤,继发于骨软骨瘤的软骨肉瘤,内生软骨瘤,内生软骨瘤,Olliersdisease,MafuccisSyndrome,（内生软骨瘤病血管瘤）,嗜酸性肉芽肿