幽门螺旋杆菌的规范化治疗概要.ppt

幽门螺杆菌的标准化治疗、戴孟、幽门螺杆菌为革兰氏阴性杆菌，附着在胃上皮细胞表面，引起粘膜的慢性炎症。 在1983年沃伦和Marshall首次分离出幽门螺杆菌后。 人们对与疾病的相关性、病原机制、根除方案等进行了广泛的研究。 目前国内外学术界都很公认。 幽门螺杆菌是慢性胃炎、消化性溃疡的重要病因。 是胃癌和胃粘膜相关组织(MAIT )淋巴瘤的重要病因之一。 在中国幽门螺杆菌的感染率超过50%。 迄今为止，中国对幽门螺杆菌(Hp )的几个问题发表了意见，第一次是1999年4月海南三亚会议提出的第一次全国幽门螺杆菌感染的几个问题的共识1999年海南共识上，这一共识是2000年公布的第三届中华医学会消化学分会Hp组于2007年8月l012日在江西庐山召开了第三次全国Hp共识会议，来自全国60多名专家就Hp感染的几个问题达成了新的共识，并就第三次全国幽门螺杆菌感染的几个问题提出了共识。 根绝的适应症，根绝的适应症，把桐城共同认识的“一部分功能性消化不良”修正为“慢性胃炎并发消化不良症状”。 桐城共识建议FD的一部分根除PS，但没有定义“一部分”。 Maastricht3将Maastricht2中提出的FD根绝适应症修正为：溃疡性消化不良(NUD )，后者的证据等级为la，推荐等级为a (均为最高等级)。 FD的诊断受到了过程限制(6个月)，但NUD并非如此，所以即使是根除HP消化不良治疗效果的新荟萃分析也将NUD取代FD。 在H.p阳性FD或NUD的治疗策略中，根除Hp具有较高的费用治疗效果优势。 在国内，由于有NUD的定义，慢性胃炎和FD的关系等问题，容易引起误解，所以把“HP阳性的NUD”(几乎有慢性胃炎)表现为“慢性胃炎并发消化不良症状”。 HP感染和GERD :庐山的共识把CERD从根除Hpi的适应证中删除了，但因为根除HP不是为了治疗GERD，所以把CERD纳入根除HP的适应证中是不合理的。 对于Hp感染与GERD的关系，Maas-tricht3表示Hp感染率与GERD之间存在某种负相关，其本质尚不明确，但根除h，p不影响GERD患者使用质子泵抑制剂(PP1 )的治疗效果。 对于长期应用PPI治疗的Hp阳性GERD患者，应根除Hp。 把PS“个人强烈要求治疗的人”从“不明”变更为“个人寻求治疗的人”，年龄=45岁或者有警报症状的人不支持，所以需要进行内窥镜检查。 治疗前需要向治疗者说明该处理策略的潜在风险(胃癌漏检、病情隐藏、药物副作用等)的Maastricht2/和Maastricht3，均建议“患者要求”者根除H.pylori (证据水平5 根据世界胃肠病学组织制定的发展中国家PS感染l临床指南，PS处理的良好临床实践要点是治疗所有PS阳性者，不愿意治疗的情况下不进行检查。 由于国内一些医院和机构将Hp的检查作为体检项目之一，因此通过此途径检查的Hp感染者成为l临床医生的应对难题：如果给予根绝治疗，不符合共识适应症的治疗，今后谁会发生严重的Hp相关疾病(如消化性溃疡及其并发症、胃癌) 把满足条件的“个人寻求治疗”者作为根绝适应症解决了。 将Hp阳性原因不明的缺铁性贫血、ITP、其他与Hp相关的胃病(如淋巴性脓性胃炎、胃增殖性息肉、Menetrier病)作为支持根除Hp的适应证。 原因不明的缺铁性贫血，ITP已经成为Maastricht3推荐的Hp根绝适应症。随机对照研究证明根除Hp对治疗淋巴细胞性胃炎、胃增殖性息肉有效，许多报道证明根除Hp对治疗Menetrier病有效。 这些疾病在临床上很少见，或者没有其他有效的治疗方法，并且，因为根除Hp的治疗很有效，所以作为辅助根除Hp的适应症。Hp的诊断、Hp感染的诊断方法有侵入性和非侵入性两种方法。 前者依赖于胃镜活检，包括快速尿素酶试验(RUT )、胃粘膜直接涂膜染色镜检查、胃粘膜组织切片染色镜检查(如W-S银染色、改良玛吉msa染色、甲苯胺蓝染色、免疫组织化染色)、细菌培养、基因检测方法(如PCR、寡核苷酸探针杂交等)、免疫检测如果内窥镜和活检钳子消毒不严格，会引起医源感染。 非侵入性检查方法不依赖于内镜检查，可以通过：13C或14C尿素呼气试验(UBT )、15N尿氨排泄试验、粪便Hp抗原检查(HpSA ) (由检查抗体分为单抗和多抗两种)血清和分泌物(唾液、尿等)抗体检查、基因芯片和蛋白芯片临床常用的Hp诊断方法的敏感性和特异性，Hp感染诊断标准，以下检测结果阳性者可诊断Hp的现象感染：胃粘膜组织RUT、组织切片染色、Hp培养三项中的任一项阳性。 13C或14C呼气阳性HpSA检测(单克隆法)阳性血清Hp抗体检测阳性提示感染(Hp根绝后，抗体滴度在56个月后正常下降)，未治疗者可视为现病症感染。 Hp感染的根除标准、Hp感染的根除标准建议采用无创技术，根除治疗结束后至少4周后进行： (1)13C或14C尿素呼气试验阴性者(证据等级1b )。 (2)单克隆抗体检测粪便Hp抗原阴性者(证据等级1b) (3)根据胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者(证据等级2b )，(1)13C或14C尿素呼气试验阴性者，证据等级1b，综合73篇文献敏感性90%者，70/73(96% ) 95%的人，63/73(86% )。 特异性90%者，68/73(93% )； 95%的人，65/73(89% )。 GisbertJP，et al.review article : c-ureabreathtestinthediagnostiisofhelicobacterpylorinfection-a critical review.alimentopha 20336301001-17.(review=pooledindividualrct )，(2)单克隆抗体检测到粪便Hp抗原阴性者，证据等级1b，综合评价： 89件研究，10858例患者敏感性91%，特异性93%，阳性预测值92%， 阴性预测值为87%的单克隆抗体治疗前评价： 8项研究，1399例患者感受性96%特异性97%，阳性预测96%，阴性预测97%综合治疗后评价： 39项研究，3147例患者感受性86%，特异性92%，阳性预测76%，阴性预测93%，GisbertJP， et al.stoolantinenterstetfothediagnosofilicactryinformation : asystematicreview.helicobacter 2004； 9336437-68.(吲哚RCT )，(3)根据胃窦和胃体两部位采集的快速尿素酶试验阴性者，证据等级2b，105例病理阳性Hp感染确诊率：胃洞101例(96.2% )，胃角99例(94.3% )，胃体99例(94.3% )，94.3%。 幽门螺杆菌感染的几种诊断方法的正确性评价中华消化内窥镜杂志2000，17 (4) :248-249 (individualcohortstudy )，H.pylori根绝治疗方案，1.PPI三联7d疗法尚优先(PPI种类的抗生素) 2 .甲硝唑耐药率40%时，首先要考虑PPI M C/A3.克拉霉素耐药率15%20%时，首先PPI C A/M4.RBC三联疗法(RBC两种抗生素)还可以作为一线治疗方案6.HP对甲硝唑和克拉霉素有耐药性，呋喃唑酮、四环素和喹诺酮类(左氧氟沙星和莫西沙星等)耐药率低，疗效相对较高。 因此，也可以作为初次治疗方案的选择。 7 .根除HP治疗至少两周前，不得使用对HP有抑制作用的药物PPI、h受体拮抗剂(H2RA )和瘦素剂影响治疗效果。8、治疗方法和疗程：各方案均每天2次，疗程均为7d或10d (对于耐药性严重的地区，可适当延长至14d，但不超过14d。 服药方法： PS在晚餐前服用，抗生素在饭后服用。 纠正治疗方案，1 .治疗原则：四联疗法(PPI和PPI两种抗生素)还应根据初次治疗的情况，避免初次治疗时抗生素重复。 2 .大量甲硝唑(0.4tid )能克服其耐药性，四环素耐药率低，两者都很便宜，由PPI和注射剂组成的四联疗法可用于修复治疗和再治疗。 3 .呋喃唑酮耐药率低，疗效好，但要注意药物的副作用。 4 .对甲硝唑和克拉霉素耐药者应用喹诺酮类药物，如左氧氟沙星或莫西沙星1371作为治疗或再治疗，可获得较好的疗效。 国内很少应用喹诺酮类抗生素，应注意观察药物的副作用。 5 .治疗方法和疗程：各方案均为1天2次(表中特别注明者除外)，疗程7d