颅内动脉瘤.ppt

颅内动脉瘤,概述,颅内动脉瘤是颅内动脉壁上的异常彭出17世纪尸体解剖发现颅内动脉瘤并认识到是SAH的原因1927年EgasMonis发明脑血管造影1931年Dott首次手术治疗术前诊断明确动脉瘤1973年Serbinenko用球囊,发病率,尸检动脉瘤发现率国外0.27.9%临床发病率:影响因素太多.1966年英、美51SAH为动脉瘤引起我国尚无颅内动脉瘤发生率的流行病学的资料,病因分类,先天性(发育性)动脉瘤（通常称囊性动脉瘤或浆果样动脉瘤）感染性动脉瘤外伤性动脉瘤动脉硬化扩张性动脉瘤剥离性动脉瘤(壁间动脉瘤、夹层动脉瘤）,形态分类,囊性或浆果样动脉瘤(99%)先天性后天退行性改变原因不明炎症梅毒性外伤性夹层性梭形动脉瘤(动脉硬化性动脉瘤、蛇形动脉瘤）（1）另外还有按大小和部位分类,动脉瘤自然史,破裂动脉瘤7当即死亡出血后第1周再出血率10、第2周12、第3周6.9、第4周8.2、以后锐减SAH3个月内死亡率81，44是因再出血出血后24小时再出血率最高为4.1%未破裂动脉瘤10年内1/4长大或出血年出血率1%2.2%处理有争议,动脉瘤破裂后病理改变,SAH5180自发性SAH是动脉瘤破裂所致颅内血肿（3360）脑积水1/3发生急性或慢性脑积水脑血管痉挛全身性并发症,动脉瘤破裂后临床表现,警兆症状头痛、头晕、动眼神经麻痹动脉瘤膨胀或小量漏血SAH症状和体征头痛、呕吐意识障碍神经功能障碍全身症状和并发症高热、抽搐、胃出血和急性肺水肿等,脑血管痉挛,部分脑血管可逆性收缩SAH后23天很少发生脑血管痉挛412天3070发生脑血管痉挛2030有症状延迟性缺血性神经功能障碍（DIND）应与脑积水、脑水肿或再出血鉴别,脑血管痉挛的防治,早期手术清除积血药物治疗3H治疗:Hypertension.高血压Hypervolenia.液体量过多Hemodilution.血液稀释血管内治疗,动脉瘤性SAH分级（hunt和Hess),级无症状，或有轻度头痛和颈项强直级中、重度头痛，颈项强直、除有脑神经症状外无其他神经症状级嗜睡，或有局灶性神经功能障碍级昏迷，偏瘫，可有去脑强直和植物神经功能紊乱级深昏迷，去脑强直，垂危状态,动脉瘤的检查和诊断,腰椎穿刺SAH的直接证据现仅用于有警兆症状而CT阴性病人CT、CTA诊断SAH、判断大体位置诊断动脉瘤（5mm)及载瘤动脉MRI、MRASAH1周后MAI优于CTMRA可发现3mm的动脉瘤DSA目前是最有价值的检查应全脑血管造影有假阴性SAH3天内造影并发症最少，尽量避免6h内造影,动脉瘤的部位,多发生于脑动脉近侧的大动脉(92.2%)，少数发生于动脉的周围支(7.8%)动脉瘤常见位置见图,手术前处理,积极准备进行外科处理包括介入栓塞延期手术应积极内科处理卧床、镇静、软化大便、严密观察控制血压防止抽搐防止应激性消化道出血脑室引流防止再出血6氨基己酸、止血环酸维持水和电解质平衡防治脑盐耗综合征防治延迟性缺血性神经障碍钙离子拮抗剂自由基清除剂加强护理,手术后处理,麻醉苏醒的观察颅内高压的处理脑脊液引流脱水和利尿激素头位抬高30度防止脑血管痉挛营养支持防止并发症防止感染,动脉瘤治疗方法,外科手术治疗能看清动脉瘤及有关血管解剖，闭塞率高，效果稳定而持久，可清除血肿。但有破裂出血可能，需行开颅术，有一定损伤，现在神经显微技术和麻醉的发展使手术危险性越来越小血管内介入治疗对动脉瘤周围和血管影响小，不开颅，适用于高危病人和手术困难病人。随着栓塞材料及技术的发展适应证越来越宽大型动脉瘤的闭塞率低、费用高，远期效果待观察,手术时机及方法的选择影响因素,再出血的危险性脑血管痉挛的威胁和对手术的影响病人的临床状态SAH的积血量、是否伴有较大脑内血肿病人年龄和全身状态动脉瘤的部位和大小脑肿胀和显露困难手术对脑血流动力学的影响医生处理动脉瘤的技术及经验病人转送到神经外科的时间综合上述因素选择治疗方法和时机,手术时机的观点,早期手术(03天)防止动脉瘤再出血清除积血、积极行3H疗法防止或减轻脑血管痉挛早期手术时脑肿胀并不妨碍手术，不增加动脉瘤破裂机会延期手术（810天以后）手术较早期容易，手术死亡率和致残率低而抵消再出血的机会早期手术动脉瘤破裂率高中期手术（47天）血管痉挛高峰，失去早期手术优点又不具备晚期手术的优点意识清楚的病人()何时手术效果均好,应早期手术,手术入路,筋膜间翼点开颅术(Yasargil)前交通动脉瘤、颈内动脉瘤、后交通动脉瘤、大脑中动脉瘤、基底动脉分叉动脉瘤及多发动脉瘤中线旁前额开颅术胼胝体部动脉瘤颞部开颅术基底动脉分叉动脉瘤、大脑后动脉瘤，很少用枕下开颅术椎基底动脉系动脉瘤,动脉瘤的血管内介入治疗,手术：前循环区域栓塞：后循环区域虹吸部减压血管内支架：颅外段颈动脉及椎动脉,动脉瘤的栓塞材料,球囊微弹簧圈：游离弹簧圈MDSMarks等GDC1991年Guglie金属支架,栓塞治疗时机,原则-越早越好栓塞-早期治疗动脉瘤的首选方法之一出血后3天内较理想,栓塞治疗的局限性,载瘤动脉过于细小或迂曲导管难以到位造影时瘤颈显影不清或有动脉分支由瘤颈、瘤体发出,动脉瘤栓塞适应症,早期主要应用于年老体弱、不能耐受手术或手术风险大的复杂动脉瘤患者囊状动脉瘤颈体12瘤体3mm瘤颈5mm,栓塞治疗并发症,脑血管栓塞脑血管痉挛术中动脉瘤破裂载瘤动脉闭塞,栓塞治疗的缺点,缺乏长期随访瘤内血栓再通发生率4瘤颈宽弹簧圈填塞不全,术前护理,1.对神志清醒者讲解手术的必要性及手术中需要患者配合的事项，消除其恐惧心理，对有意识障碍者，术前做好家属的心理护理，使他们了解手术的目的和意义，了解术前准备的内容，以达到配合好手术的目的。2.保持患者绝对卧床，避免一切外来的刺激，防止因躁动不安而使血压升高，增加再出血的可能。随时观察生命体征及意识变化，及早发现出血情况。3.给予合理饮食，勿食用易导致便秘的食物，必要时给予缓泻剂，保持大便通畅。保持室内通风适宜，防止因着凉而引起患者用力打喷嚏或咳嗽，以免增加腹压及反射性的增加颅内压而引起颅内动脉瘤破裂。4.对于伴有癫痫者注意保证其安全，防止发作时受伤，保持呼吸道通畅，给予吸氧，并记录其抽搐时间，按医嘱给予抗癫痫药。5.对尿失禁患者留置导尿管，并做好护理。,术后护理,1.一般护理：抬高床头1530，以利静脉回流、减轻脑水肿、降低颅内压；术后绝对卧床2天，限制体力活动34周，以防弹簧栓子移位；给予下肢尤其是腓肠肌处环状按摩，以防止下肢深静脉血栓形成；保持呼吸道通畅，头偏向一侧，吸尽分泌物，定时翻身、拍背，以利痰液排出；给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，保持大便通畅；做好口腔皮肤护理，按时翻身，按摩受压部位；留置导尿管者应保持其通畅，按时进行膀胱冲洗和尿道口消毒，防止并发症发生。2.病情观察：观察生命体征，尽量使血压维持在一个稳定水平；避免一切可以引起颅内压增高的因素，如情绪激动、精神紧张、剧烈运动、用力排便或咳嗽等；注意观察病人瞳孔的大小、对光反射情况，动态观察意识的变化，并做好记录。3.穿刺点的护理：术后穿刺部位加压包扎后予以沙袋压迫8h，严密观察穿刺肢足动脉搏动情况及下肢温度、颜色和末梢血运情况，观察穿刺局部有无渗血及血肿、瘀斑形成。4.癫痫的护理：减少刺激，防止癫痫发作，安装好床档，备好抢救用药，防止意外发生，尽量将癫痫发作时的损伤减少到最小。5.介入栓塞治疗并发症的预防及护理