9第九章护理诊断与护理病历书写.ppt

,第九章护理诊断与护理病历书写,四川省成都铁路卫生学校谭崇航,教学目标,护理诊断与医疗诊断的区别；合作性问题的定义及其陈述方式；熟悉护理诊断的几种分类法,护理诊断的定义、陈述形式；护理病历书写的基本要求和方法,了解护理诊断的发展史,导读护理诊断的发展史护理诊断（又称护理问题）的概念最早于20世纪50年代由美国的克马纳斯提出.1953年弗吉尼亚福莱就认为在护理计划中应包括护理诊断这一步骤，但未引起充分注意.1973年，美国护士协会（ANA）正式将护理诊断纳入护理程序，授权在护理实践中使用。同年在美国召开了首届全国护理诊断分类会议，成立了全国护理诊断分类小组。1982年召开的第5次会议因有加拿大代表参加，因此更名为北美护理诊断协会（NANDA）。近20年来，护理诊断发展十分迅速，NANDA每一次会议都有新的护理诊断诞生，2000年已经增加到155个。目前我国使用的是NANDA认可的护理诊断。,第一节护理诊断,一、护理诊断的定义、构成和陈述方式,（一）护理诊断的定义NANDA1996年将护理诊断（护理问题）定义为：是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作出的临床判断。护理诊断为护士在其职责范围内选择护理措施提供了依据，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是由护士负责的。,一、护理诊断的定义、构成和陈述方式,（二）护理诊断的构成由名称、定义、诊断依据、相关因素等构成。1名称是对护理对象的健康状态或疾病反应的概括性描述，常用改变、缺失、受损、无效等用语来表述。根据名称可将护理诊断分为三种类型：（1）现存的护理诊断：是对个人、家庭、社区目前出现的健康问题或生命过程的反应的描述。如“睡眠型态紊乱”、“清理呼吸道无效”。,一、护理诊断的定义、构成和陈述方式,（2）有危险的护理诊断：是对一些易感个体、家庭或社区的健康状况或生命过程可能出现的反应的描述，一般用“有的危险”陈述。如长期卧床的患者，存在“有皮肤完整性受损的危险”。（3）健康的护理诊断：是对人体、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述，陈述方式为“潜在的增强”，“执行有效”。如“执行治疗方案有效”、“母乳喂养有效”。,一、护理诊断的定义、构成和陈述方式,（二）护理诊断的构成2定义对名称一种清晰、正确的描述，并以此与其他护理诊断相鉴别。3诊断依据是作出该诊断的临床判断标准。包括相应的症状、体征及病史、危险因素。诊断依据可分为主要依据和次要依据。主要依据，是诊断确定时必须存在的。次要依据，是诊断时可能存在的。,一、护理诊断的定义、构成和陈述方式,4相关因素是促成护理诊断成立和维持的原因或情景。病理生理因素：如“各组织器官的感染”；治疗有关的因素：如“特定用药引起的副作用”；情景性因素：气候不适宜的着衣，剧烈运动；成熟因素：如“与年龄有关的各方面”；心理因素：如“高度应激和焦虑”。,一、护理诊断的定义、构成和陈述方式,（三）护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述分为三部分陈述、两部分陈述和一部分陈述三种方式。1三部分陈述：即PES公式。P健康问题即护理诊断的名称；E原因即相关因素；S症状和体征包括实验室检查结果。常用于现存的护理诊断。如：皮肤完整性受损（P）：压疮（S）与长期卧床有关（E）。,一、护理诊断的定义、构成和陈述方式,2两部分陈述：即PE公式。常用于有危险的护理诊断。如：有皮肤完整性受损的危险（P）：与长时间卧床、主运动减少有关（E）。3一部分陈述：即P公式。常用于健康的护理诊断。如：有增强家庭应对的趋势（P）。,二、护理诊断与医疗诊断的区别,护理诊断是护士提出.叙述患者现存或潜在影响健康的护理问题.是制定护理措施的依据。护理诊断则侧重对病人现存的或潜在的健康问题或疾病的反应做出判断。,医疗诊断是医生提出.确定一个具体疾病或病理状态；医疗诊断的侧重点在于对病人的健康状态及疾病的本质做出判断，病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断。,三、合作性问题的定义及陈述方式,合作性问题:是指不能通过护士独立手段解决的由疾病、治疗、检查所引起的并发症，需要医护共同处理。多指因脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。但非所有并发症都是合作性问题，能够通过护理措施干预和处理的，属于护理诊断，不能预防和独立处理的并发症，则属于合作性问题。,三、合作性问题的定义及陈述方式,合作性问题的陈述：以“潜在并发症（简称PC）”开始，其后为“潜在并发症”的名称。例如，潜在并发症：心律失常。在书写合作性问题时，应注意不要漏掉“潜在并发症”，否则就无法与医疗诊断相区别。一旦诊断了潜在并发症，就是提醒护士病人有发生这种并发症或正在出现这种并发症，应注意监测病情变化，以便及时发现并尽早与医生配合处理。,四、护理诊断的常用分类,（一）11个功能性健康形态涉及的范围和内容功能性健康型态由马乔戈登于1987年提出，将资料分为11个型态，即健康感知与健康管理型态、营养与代谢型态、排泄型态、活动与运动型态、睡眠与休息型态、认知与感知型态、自我感知与自我概念型态、角色和关系型态、性与生殖型态、应对与应激耐受型态、价值与信念型态。护士按这11个型态进行资料的收集和组织，较容易确定哪一型态发生了改变，或有发生改变的危险，进而即可找出相应的护理诊断。,四、护理诊断的常用分类,（二）人类反应形态分类法1986年在NANDA第七次会议上通过的分类方法，又称NANDA护理诊断分类。共包括9个反应型态，即交换、沟通、关系、赋予价值、选择、移动、感知、认知、感觉等。（三）居家健康护理诊断分类居家健康护理分类是由萨巴提出的以发展家庭护理的分类法。,课堂互动案例讨论,某男，60岁，吸烟史30年，近一年来劳累时感到胸骨后压榨性疼痛，休息或含化硝酸甘油5分钟内缓解，今晚8时看电视突然胸骨后持续性疼痛，放射到两肩部及上肢。休息、含化硝酸甘油均无效。10时急诊入院。查体：呼吸困难，面唇紫绀，R33次/分，BP90/60mmHg，心率120次/分，双肺听到哮鸣音和湿啰音，第一心音减弱，心电图V1V5ST段弓背向上抬高，且出现深、宽Q波。目前病人存在哪些护理问题（护理诊断）？,五、护理诊断的思维方法和步骤,护理诊断的过程一般包括收集资料、整理资料、分析资料、选择适宜的诊断四个步骤。（一）收集资料收集资料是做出护理诊断的基础。资料收集的重点在于确认病人目前和既往的健康状况、对治疗和护理的反应，潜在的健康问题的危险因素等。,五、护理诊断的思维方法和步骤,（二）整理资料1核实资料收集的资料是否真实、准确，需要对资料进行核实。（1）核实主观资料:用客观资料对主观资料进行核实。（2）澄清模糊不清的资料：,五、护理诊断的思维方法和步骤,2资料的分类在将经问诊、体格检查、实验室和特殊检查所获得的资料进行综合归纳的基础上，将相关资料组合在一起，对资料进行分类。分类方法包括：（1）按马斯洛的需要层次理论：将资料分为五个方面，即生理需要、安全需要、爱与归属的需要、尊重与被尊重的需要及自我实现的需要。这种分类法可提醒护士从人的生理、心理、社会等各方面去收集资料，但其缺点是与护理诊断没有直接的对应关系。,五、护理诊断的思维方法和步骤,（2）按戈登的11个功能性健康型态：由于每一型态都有其相应的护理诊断，护士在对资料进行分类后，可确定各型态功能是否正常，如果发现异常，只需要从各型态下所属的护理诊断中选择即可。,五、护理诊断的思维方法和步骤,（三）分析资料1找出异常可根据所学的基础医学知识、护理学知识、人文及社会学科知识及自己的临床经验，按照评估模式，逐一与正常进行比较，以发现异常。2找出相关因素和危险因素发现异常后，应进一步找出引起异常的相关因素。如病人自觉头晕、头痛，护士通过检查发现血压180/110mmHg,这样就找到了引起异常的原因。至于危险因素，是指病人目前虽处于正常范围内，但存在着促使其向异常方向转化的因素。找出相关因素和危险因素可指导护士制定护理措施。,五、护理诊断的思维方法和步骤,（四）选择适宜的诊断经过反复分析、综合、推理，做出恰当的护理诊断，找出明确的相关因素。,第二节护理病历书写,导读护理病历是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标，护理措施及其效果评价等的系统记录。其意义有：是护理人员为护理对象提供护理的重要依据。为护理教学和护理科研提供基本的资料。是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一。,一、书写护理病历的基本要求,一、书写护理病历的基本要求,（一）及时除非有限时规定，执行任何治疗护理后应及时记录。不得拖延、提早、漏记。（二）准确病人的基本资料正确无误。记录内容真实、明确，应为客观事实，避免主观臆断。使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。修订用双线划，不得采用刮、粘、涂等方法。,一、书写护理病历的基本要求,（三）完整护理病历的各个项目要全面填写，避免遗漏。每项记录后应签上全名，以明确职责。护理病历不得随意损坏、拆散或外借，以免丢失。（四）简明扼要内容描述应语句通顺，标点符号正确。表述准确简洁、流畅、重点突出。（五）字迹清晰字迹必须端正、清楚、不能用简化字，不可用不恰当的简称。除特殊规定外，一般用蓝（黑）钢笔书写，禁用圆珠笔和铅笔。,二、护理病历的构成,目前我国护理病历的书写主要限于住院病人，其内容包括护理病历首页、护理计划单、护理病程记录、健康教育计划等。（一）护理病历首页护理病历首页是病人入院后首次进行的系统的健康评估的记录，一般要求在病人入院后24小时内完成。护理病历首页格式设计应以相应理论框架为指导。目前应用较多的是：马斯洛的需要层次理论、戈登的功能性健康型态、人的生理-心理-社会模式、人类健康反应型态、奥瑞姆的自理模式等。病历书写的方式有填写式、表格式、混合式，其中以混合式最常用。表格可以帮助护士全面收集资料，避免漏项，同时还可以减少文字记录的时间，使护士有更多的时间为病人提供直接护理。,二、护理病历的构成,（二）护理计划单护理计划单是护理人员为病人在其住院期间所制定的护理计划及效果评价的系统的记录。内容：包括确立护理诊断的日期、名称、护理目标、护理措施、停止时间、效果评价及护士签名。通过护理计划单可以对病人在住院期间所有的护理诊断、护理措施及效果进行全面了解。护理计划单在使用过程中存在重复书写大量常规护理措施的问题，因此临床上制定了“标准护理计划”，即制定出每种疾病最常见的护理诊断、护理目标、护理措施等计划，原来的护理计划单也演变为护理诊断项目表。减轻了护理人员的书写负担。,二、护理病历的构成,（三）护理病程记录护理病程记录或护理记录单是有关病人在整个住院期间健康状况的变化及护理过程的全面记录。包括：一般护理记录危重护理记录观察记录等,二、护理病历的构成,1一般护理记录格式：一般护理记录单：包括病人的主观感受，身体状况评估结果、相关实验室及其他辅助检查结果，针对病情所采取的治疗和护理措施、效果评价。PIO护理记录单：P为problem(问题)的缩写，指护理诊断或合作性问题；I为intervention(措施)的缩写，指所执行的护理措施；O为outcome（结果）的缩写，指措施实施后病人的反应，即效果评价。记录的次数取决于病人的病情，一般一级护理的病人至少每日记录一次，二级护理的病人至少每周记录二次，三级护理的病人至少每周记录一次，特殊情况应随时进行记录。首次一般护理记录应与护理病历首页同步完成,二、护理病历的构成,2危重护理记录单危重护理记录单适用于住院的病危或病重的病人，其内容包括：日期、时间、生命体征、药物治疗、尿、粪、引流液、饮食、病情、护理措施及效果和签名等。3观察记录单观察记录单适用于需要记录某些专项内容而又无需记录危重护理记录单的病人，如化疗药物使用的记录、高热病人的观察记录等。其内容包括：日期、时间、生命体征、血氧饱和度、治疗情况、特殊观察内容和签名等。,二、护理病历的构成,（四）健康教育计划健康教育计划是护士为病人及其亲属制定的具体的健康教育方案，是护理计划、护理病历的主要组成部分。健康教育的内容涉及促进病人健康和恢复有关的知识与技能。主要包括疾病诱发因素、发生和发展过程；合理用药知识，包括按时按量用药的必要性，给药途径，药物正常反应和异常情况的处理等；疾病的预防及康复措施；保持健康的心理、行为和生活方式；复诊时间等。,1属于现存的护理诊断的是A体液不足B有窒息的危险C母乳喂养有效D有感染的危险E执行治疗方案有效2属于相关因素的是A皮肤完整性受损B有体液不足的危险C与截瘫有关D焦虑E睡眠型态紊乱,3下列属于合作性问题的是A清理呼吸道无效B有误吸的危险C体温过高D焦虑E潜在并发症：感染4护理病历首页最晚应完成的时间A6小时B8小时C12小时D24小时E48小