急性中毒的识别和处理.ppt

急性中毒的识别和处理,上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科盛慧球,中毒的概念,外源性化学物质进入人体后，产生毒作用导致机体功能障碍（和）或器质性损害，引起的疾病甚至死亡。急性中毒：发病突然病情严重演变迅速,急性中毒流行病学研究（1）,全美毒物监测中心我国中毒报道荟萃分析（2008年）（1994-2007年）中毒例数249104927908性别(男/女%)49/5144/56年令（%）30min伤口彻底清创,清除尚未吸收的毒物,清除胃肠道毒物催吐:机械刺激法药物催吐：如吐根糖浆禁忌：意识障碍、腐蚀性毒物,清除胃肠道毒物,洗胃：适应证：经口摄入毒物6h以内疑口服中毒，无洗胃禁忌,清除胃肠道毒物,洗胃要点：体位：左侧卧位，头低保持气道通畅先抽后灌洗、活性炭吸附每次洗胃液量：300ml，总量510L规范操作，动作精细，防并发症合并胃出血：冷水+去甲肾上腺素,清除胃肠道毒物,洗胃禁忌证：近期有上消化道出血胃穿孔口服强酸、强碱、强腐蚀性化学物（有争议）手工洗胃无菌生理盐水留置胃管,清除胃肠道毒物,导泻：硫酸钠、硫酸镁、甘露醇、山梨醇灌肠：普通灌肠法：温水、等渗盐水、肥皂水全肠灌洗法：聚乙二醇，46L液体经鼻胃管滴入，适用于缓释胶囊、含铁片剂,减少胃肠道毒物吸收,吸附剂：活性炭粉，50100g+300ml水中和剂：酸碱中和沉淀剂：形成不溶性沉淀氧化剂：高锰酸钾、过氧化氢保护剂：牛奶、蛋清、豆浆、植物油,促排已吸收毒物,利尿：溴化物、水杨酸盐、苯巴比妥血液净化治疗：透析血液灌流CRRT血浆置换,血液净化治疗,血液透析：用于分子量小，在1500以下水溶性与血浆蛋白结合力低，血浆浓度高的毒物肯定有效：甲醇，乙二醇，锂盐；可能有效：乙酰水杨酸、乙醇、普鲁卡因酰胺、硼酸盐、溴化盐,血液净化治疗,血液灌流：用于分子量大，脂溶性，与血浆蛋白牢固结合的毒物可能有效：毒鼠强、有机磷农药、百草枯、氨茶硷、苯巴比妥、抗精神病药血液透析+血液灌流,血液净化治疗,连续性肾脏替代治疗（CRRT）清除中分子物质优于血液透析可能有效：地高辛、百草枯、锂血浆置换：用于与血浆蛋白牢固结合者如重症血管内溶血和甲基血红蛋白血症,解毒剂应用（1）,解毒剂（包括藕和剂）作用机理：（1）降低毒物生物利用度：活性炭，硫酸镁，普鲁士蓝，钙盐（2）使毒物在机体细胞内重新分布：羟钴胺素，地高辛抗体（Fab）（3）促使毒物原型排出：EDTA，二巯丙醇，DMSA，去铁胺（4）使激活的代谢减慢：乙醇，4-甲基吡嗪,解毒剂应用（2）,（5）使灭活的代谢加快：N-乙酰基半胱氨酸，硫代硫酸钠（6）使毒物从它的受体移开：纳洛酮，安易醒，阿托品，阻滞剂,拟受体激动剂（7）使毒物-受体联接短路：胰高血糖素（8）高压氧治疗：一氧化碳，氰化物，硫化氢，光气，二氧化碳中毒等,试验性治疗,临床表现高度指向某一毒物毒物鉴定时间长毒物成分复杂、无法做毒物鉴定实验室检查与可疑毒物无特异性对应关系,急性中毒治疗流程图,病例分享:病例1,患者：男，38岁，因服用450ml即354克的纯甲醇，于2小时后收治入院。诊疗经过：昏迷血气分析：PH7.23，PaCO240mmHg，HCO-317mmol/L，阴离子间隙计算值为26.5mmol/L,病例1（治疗）,人工机械呼吸静脉注射165mmol的碳酸氢钠中毒后3小时施行洗胃于第4小时静脉注射15克乙醇在第5至第12小时中又滴注了49克乙醇。,病例1（治疗）,在中毒后第5至第11小时接受了血液透析治疗,病例1（续）,经分析和计算，共有185克甲醇从血透中清除，洗胃洗出16克，在48小时的尿中共排出8.3克临床转归:代谢性酸中毒纠正，避免其在肝脏代谢产生更具毒性的代谢产物：甲醛和甲酸。,病例1（续）,甲醇中毒(354克)经治疗由各种途径排除情况排泻量（克）排除量（%）清除率（ml/min）洗胃（30）167.8尿液（46h）8.33.91.82血透（6h）18588.395.8总计209.3,病例1（续）,甲醇的分子量为32Da，分布体积0.7L/kg，并不与血浆蛋白结合甲醇的血液透析清除率为95280mL/min，而肾清除率只有131mL/min在血透中，血浆半衰期为2.23.8小时，而其自然半衰期或在乙醇治疗下的半衰期则要820小时血液透析可使其排出增加1622倍,病例1（续）,有报道两例分别服用298克和345克甲醇的急性中毒病人经血液透析后分别排出了218克和185克甲醇血液透析能纠正代谢性酸中毒、有效地清除其有毒代谢产物甲酸，甲酸的透析清除率为150mL/min。,病例1（血液透析指征）,血液透析在以下情况时必须立即实施：出现视力模糊或昏迷有代谢性酸中毒pH30mmol/L甲醇血浓度0.5g/L甲酸血浓度200mg/L,病例1（预后）,血液透析至少要持续8小时直至血中测不到甲醇或者代谢性酸中毒完全纠正急性甲醇中毒的预后取决于甲醇和甲酸是否被尽快清除血液透析必须在毒物引起不可逆的组织损伤之前进行文献报道144例急性甲醇中毒经血液透析治疗，50%痊愈，25%留有后遗症，25%因治疗不及时而死亡,病例2病史摘要,一个23岁的男性病人在家里因被发现昏迷、呼吸微弱(6次/分)、轻度紫绀、双侧瞳孔缩小(2mm)而由急救120送至急诊室，途中救护人员给予了面罩吸氧,病例2查体,深昏迷，血压120/60mmHg，脉搏80次/分，体温37.3急诊医生对他施行了口咽气管插管，100%氧浓度人工气囊通气护士开放了静脉,并做了血糖4.4mmol/L、血常规、血电解质和尿素氮、肌酐均正常,病例2临床表现主要特点,昏迷、呼吸抑制、缺氧、双瞳缩小,病例2临床诊断思路,单个病人很难确诊是脑器质性病变？全身性疾病？或者是外源性的中毒？脑干梗塞、出血？急性呼吸衰竭？安眠药中毒、急性有机磷农药中毒？海洛因中毒？,病例2昏迷的诊断程序,病例2诊治经过,入院后静脉推注2mg纳洛酮，50%葡萄糖50ml和100mg维生素B1不久患者呼吸得到明显改善，然而却变得异常躁动，并解了大小便瞳孔增大至8mm，心率120次/分，两肺有湿罗音，无心界扩大和心脏杂音,病例2诊治经过,腹部检查没发现肿块和肝脾增大,肠鸣音无异常。四肢较冷，健反射不活跃，肌力正常，动脉搏动对称对等5分钟后血气分析(吸入40%氧):PH7.38,PCO228mmHg,PO2140mmHg,病例2诊治经过,随着氧交换改善病人神志逐渐转清，纳洛酮仍以1.2mg/h静脉维持中1.5小时后患者已能正确回答问题床边X线摄片：肺门处和双肺散在絮状阴影，心影无增大心电图：窦速120次/分，ST-T无异常。,病例2诊断,海洛因中毒(阿片类毒品中毒）,病例3病史摘要,4例突发意识障碍伴抽搐病人，均为男性，年龄2630岁，平均27岁其中3人在饭后约1015分钟发病，1人在2小时后发病主要症状为头晕、恶心、呕吐、意识不清、呼吸急促，随即意识丧失、全身抽搐、牙关紧闭、双瞳散大等癫痫大发作表现,病例3查体,浅昏迷，球结膜水肿，两肺可闻及湿罗音，反复全身抽搐,病例3实验室检查,突出表现为LDH、CPK的增高，且与病情严重程度相关，伴或不伴有GOT、GPT升高4例患者均有明显的白细胞增高，重症者伴有低热，经一般抗生素治疗后热退，白细胞迅速下降在4例患者神志清晰，病情稳定时查脑电图，均可见波、波及尖波，且与中毒严重程度相关,病例3临床诊断思路,多人同桌饭后同时发病表现为癫痫大发作临床诊断：中毒哪些毒物中毒会出现抽搐？有机磷毒鼠强士的宁异烟肼氟乙酰胺局部麻醉药,病例3毒物鉴定,经上海市疾控中心对4例患者的呕吐物进行毒物鉴定，均查到毒鼠强临床诊断：毒鼠强中毒,病例3临床分型,参考刘仁树关于毒鼠强中毒的临床分型，其中符合重度中毒2例表现为反复癫痫大发作，肌张力普遍增强，神志不清呈昏迷状态EEG明显异常，肌酶谱成倍增高，尤以CK增高明显2例符合中度中毒，表现为躁动不安，神志基本清楚，EEG明显异常，可见心动过速，肌酶谱明显增高,病例3诊治经过,予以反复彻底洗胃，活性炭胃管内注入及时进行血液透析和血液灌流早期联合应用安定(5%葡萄糖液500ml+安定30mg)，德巴金(500ml葡萄糖液+400mg德巴金)，两药24小时静脉维持，鲁米那0.1g肌内注射q8h,病例3诊治经过,其中反复抽搐发作3次的患者应用上述药物仍极度烦躁，于次日加用氟哌啶醇5mg肌注q8h，4例患者以上三药(安定、德巴金、鲁米那)联合应用及时止惊，经2次血液透析+血液灌流后均未再抽搐。2例中度中毒患者在上述抗惊药维持下仍保持神志清晰，除感头昏、乏力外余无不适,病例3诊治经过,脱水降颅压：甘露醇、甘油果糖防治感染：青霉素、氧哌嗪青霉素加强营养：脂肪乳剂、复方氨基酸改善脑功能：氯酯醒、脑复康恢复巯基酶的活性：二巯基丙磺酸钠大剂量维生素B6保护脏器功能，维持水、电解质、酸碱平衡治疗,病例3临床疗效,4例患者经上述处理后均转危为安，于两周后出院时口服丙戊酸钠和鲁米那，嘱门诊随访出院后二周4例各项酶谱均降到正常，脑电图复查，2例正常，停用抗惊药，2例异常，继以丙戊酸钠治疗,毒鼠强的毒理机制,毒鼠强属神经毒性灭鼠剂，其毒性作用主要表现为兴奋中枢神经，具有强烈的致惊厥作用有文献报道其作用机理是拮抗-氨基丁酸(GABA)的结果GABA是脊椎动物中枢神经系统的抑制物质，对中枢神经系统有强有力而广泛的抑制作用GABA的作用被毒鼠强非竞争性抑制后，中枢神经呈过度兴奋致惊厥，这种作用是可逆的,苯二氮卓类作用机制,人工合成的化合物具有镇静、催眠、抗焦虑、中枢性肌松弛作用其中静脉注射用安定用于治疗癫痫持续状态其抗癫痫作用机制与促进中枢抑制递质的突触传递功能有关,苯巴比妥作用机制,长时间作用的巴比妥1919年用于治疗癫痫大发作和局灶发作作用机制是增强GABA突触和受体的抑制作用，降低神经元的兴奋性肌内注射剂量为89mg/kg.次，首次注射后46h，再根据发作控制情况酌情给予首次剂量的1/31/2肌注，并将该剂量作为维持量每68h肌注一次，至发作完全终止,丙戊酸钠作用机制,为20世纪70年代用于临床的新型广谱抗癫痫药作用机制为增强GABA的抑制作用，对膜的兴奋性起稳定作用主要用于各种类型的失神发作，亦可用于癫痫大发作德巴金为丙戊酸钠的静脉注射液，可迅速终止一些继发性癫痫持续状态患者的发作剂量为515mg/kg，35分钟内静脉推注，再按照10mg/kg剂量加入5%葡萄糖或生理盐水静脉点滴，最大剂量可达2500mg/d,其他药物,二巯基丙磺酸钠可以恢复巯基酶的活性，有人报道用于毒鼠强中毒治疗有效维生素B6可促进谷氨酸转变成-氨基丁酸而抗惊厥,病例3联合用药指导思想,4例毒鼠强中毒患者在通过洗胃、血液透析加血液灌流彻底清除毒物的同时，早期联合应用安定、德巴金、鲁米那三药通过不同途径均增强GABA对中枢神经系统的抑制作用，及时制止抽搐，打断了癫痫持续状态致脑水肿，呼吸衰竭等严重并发症的恶性循环,病例3联合用药指导思想,所用药物剂量均在常规应用剂量范围内，患者未出现明显的呼吸抑制、血压下降、凝血功能障碍等并发症在神志清晰，生命体征稳定的情况下，4例患者均行脑电图检查，均提示有波、波及尖波，在静脉、肌内注射用药逐渐减量至维持口服药物过程中未出现抽搐,病例4病史摘要,男性，30岁，因吵架后口服百草枯100ml，出现呼吸困难来院入院时患者神清，呼吸急促，烦躁不安，两肺呼吸音粗，可闻及干罗音，心率：118次/分，律齐，腹部平软，肝脾肋下未及急查肝肾功能正常，谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸肌酸激酶均正常,病例4病史摘要,入院后予以洗胃、激素、促毒物排泄等对症处理第2天复查肝肾功能减退，谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸肌酸激酶均明显升高，血气分析示过度通气，再予以血液透析治疗患者最终因呼吸困难，多脏器功能衰竭而死亡,百草枯(PQ)的中毒机理,PQ对身体各个脏器都有毒性，其毒性是通过产生自由基而起破坏作用的通过产生自由基，间接使体内巯基化合物、SOD含量减少，影响机体的抗氧化作用，诱导脂质过氧化反应，直接损害主要细胞成分，并使毛细血管内皮损害，最终导致一系列病理变化,百草枯(PQ)的中毒机理,进人组织的百草枯经由辅助的单电子还原为自由基，然后与氧反应形成超氧阴离子，后者能导致产生更多的活性氧，如：过氧化氢、羟自由基，诱导脂质过氧化反应,百草枯(PQ)的中毒机理,发现细胞内的还原剂耗竭，抗氧化能力降低毛细血管内皮细胞生存能力丧失，谷胱甘肽氧化一还原反应减少，细胞内明显减少且有乌头酸酶活性的降低细胞外过氧化氢含量明显增高，乳酸脱氢酶大量释放，乳酸脱氢酶释放反映了细胞膜的功能受损，而乳酸脱氢酶释放可被过氧化氢酶明显抑制,百草枯(PQ)的中毒机理,百草枯能通过电子传递链使毛细血管内皮细胞产生过氧化氢，并进而破坏细胞膜，高氧化反应和百草枯导致的细胞毒性密切相关通过尸检发现，百草枯中毒死者的肺，肾氧化固醇含量明显升高，表明百草枯对人体的脂质过氧化毒性,百草枯(PQ)的中毒机理,除了细胞膜外,百草枯还损害细胞器Costantini发现百草枯使线粒体内膜通透性转换孔的电压感受器上一个主要二巯基化合物的氧化，诱导钙离子依赖性通透性转换孔不适当打开，导致线粒体内膜去极化,百草枯(PQ)的中毒机理,大剂量百草枯(40mg/kg)可诱导线粒体内膜脂质过氧化反应此外,百草枯导致NADPH大量氧化消耗,使许多需要NADPH参与的生化反应无法进行百草枯还可快速激活磷酸戊糖途径，剂量依赖性地抑制脂肪酸的合成,百草枯(PQ)的中毒机理,通过促进肺炎症细胞基因的表达来加重炎症反应，加重肺损伤大剂量中毒者短期内出现多脏器功能障碍，伴微循环障碍，是早期死亡的主要原因PQ远期毒性主要为肺损伤,还包括帕金森病、皮肤癌,百草枯中毒治疗的研究现状,目前仍处于探索阶段，无特效治疗死亡率达73.4%,百草枯中毒治