儿童脓毒症和脓毒性休克 2015版指南 贺海兰.ppt

小儿脓毒症和脓毒症性休克(sepsisandssepticshockchinhildren )广西壮族自治区人民医院贺海兰2016.9.20，脓毒症概念术语，全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsyndrome ) sir 由缺氧等因素刺激生物发生的系统炎症反应脓毒症(Sepsis )是指感染(可疑或实证)引起的SIRS重症脓毒症(Severesepsis )是脓毒症引起的器官功能障碍或组织低灌注、脓毒症概念的术语脓毒症休克(Septicshock ) 脓毒症引起的组织低灌注和心血管功能障碍多器官功能障碍综合征(MODS )是指感染或感染性强休克引起的有序多器官功能不全、全身炎症反应综合征(SIRS )发热(肛门温度38.5)或低体温(肛门温度正常年龄平均2标准呼吸正常年龄平均2标准白血球数12*109/l或10%的儿童患者之一满足与体温或白细胞变化、脓毒症、严重脓毒症诊断有关的指标，感染(被怀疑或证实)考虑脓毒症或严重脓毒症，严重脓毒症的诊断相关指标、脓毒症、严重脓毒症的诊断、脓毒症的诊断：发热(肛门温度38.5)或低体温(肛门温度3s ) 在暖气休克时CRT能正常地改变(4)意识：早期焦躁不安和萎靡，表情冷淡。 晚期意识模糊，昏迷痉挛(5)液体复苏后尿量为2mmol/L，各组儿童心率变量、脓毒性休克分期、代偿期：儿童脓毒性休克的诊断与成人不同的不一定具有低血压。 患儿感染后，如果出现上述3条以上的组织低灌注表现，血压正常则诊断脓毒性休克代偿期代偿不全期：代偿期灌注不足表现加重，伴随血压下降，不同年龄儿童低血压标准，脓毒性休克分型，冷休克：低排高阻力或低排低阻力型休克，意识变化休克代偿期血压正常，代偿不全期血压能降低温暖休克：高排低电阻型休克有意识变化、尿量减少或代谢性酸中毒等，但四肢温暖，外周脉搏强，CRT正常，心率快，血压降低，冷休克和温暖休克的临床特性治疗液体复苏体外膜肺氧结合抗感染镇静、镇痛血管活性药物血及血液制品使用肾上腺皮质激素预防应激性溃疡预防血糖、深静脉血栓连续血液净化、营养支持机械通气，早期复苏治疗目标，第一个6小时内恢复目标： CRT2s，血压正常，脉搏正常，四肢温尿量1ml/(kgh ) 意识正常中心静脉压(CVP)812mmHg中央静脉混合血氧饱和度(ScvO2)70%心脏指数(CI)3.36.0L/(minm2 )乳酸正常降低，血糖、血钙正常，确保呼吸支持，确保气道畅通(a )高流量鼻导管供氧或面罩供氧无创正压通气或机械通气注意：插管前，如果血流动力学不稳定，应先进行适当的液体复苏或血管活性药物注入，避免插管过程中的休克。 如果患儿对液体复苏和阳性肌力药物没有反应，应尽快进行机械通气，没有创正压通气指标，轻度I型呼吸衰竭的血流动态稳定易醒，自主咳痰、可机械通气的脓毒症引起的ALI/ARDS :保护性通气战略难治性休克小潮气量：4-6ml/Kg平台压力5cmH2O氧气浓度过高或平台压力过高的患者，俯卧位通气床头上升30-45，减少吸入危险，预防和循环支持呼吸器相关肺炎，(1)液体治疗：液体复苏： NS20ml/kg，510min输入。 复苏后的评价(意识、心率、脉搏、CRT、尿量、血压等)。 如果改善不明显，则重复进行，1020ml/kg，减慢注入速度，1h内的液体总量可达到4060ml/kg。如果毛细血管漏出和低蛋白血症尚未生效，等量的5%白蛋白接近成人体重的患儿的液体复苏量，每次为NS5001000ml或5%白蛋白300500ml，在CVP第1h液体的复苏不含糖液，有低血糖时，在0.51g/kg的范围内建立两条静脉通道，根据需要进行骨髓输液。 条件设置中心静脉导管，允许循环支持，继续输液，维持：1/22/3片液体，根据血液电解质的结果调整，68h内的输液速度维持510ml/(kgh )输液用的1/3片液体，24h内的输液速度保证24ml/(kgh )通气在血气分析的基础上给予抗酸，pH7.15适用于白蛋白、血浆、血管活性药物、多巴胺：血液容量充分、心脏节律稳定的组织低灌注和低血压患儿。 中剂量59g/kgmin用于增加心肌收缩力、心率下降者。 大量剂量1020g/kgmin可增加血管收缩血压，用于休克代偿期多巴酚丁胺：阳性肌力作用、心输出量下降者。 剂量为520g/kgmin多巴胺无效者，可利用肾上腺素：少量的0.050.3g/kgmin阳性肌力作用。 大量剂量0.32.0g/(kgmin为多巴胺抵抗型休克、血管活性药物、去肾上腺素：暖气休克时优先，为了维持血压需要增加剂量时，建议用去肾上腺素或肾上腺素替换去肾上腺素米力农用于低电阻型休克前，负荷量为2550g/kg，且0.251g/kgmin维持硝普钠：心率下降，外周血管阻力增加，血压还正常时，可以给阳性肌力药物加血管扩张药，降低室后负荷0.58.0g/kgmin，从少量开始，遮光使用，血管活性药物配合，高排低阻力：多巴胺-去肾上腺素低排高阻力：多巴胺-丁基氨基硝基钠/654-2心源性：强心、利尿、血管低血容量：扩张药物-血管活性药物的使用以病因治疗和液体复苏为基础1h内静脉用有效抗微生物制剂最初经验地复盖了所有病原性微生物，对感染部位具有良好的组织贯通力(强拳强打、降阶治疗)，应尽量在应用抗生素之前联合治疗血液培养和其他感染源培养的绿脓菌感染的经验性联合治疗建议在35天内， 尽快用药剂敏感性单剂消除抗感染疗程7-10天临床反应差，不能引流的局部感染、免疫力降低通过适当延长粒细胞减少者疗程积极寻找感染源，尽快找出感染灶并去除，在发病6小时内查明感染的具体部位， 肾上腺皮质激素对液体复苏无效，儿茶酚胺抵抗型休克或爆炸性紫癜、慢性病接受激素治疗，垂体和肾上腺功能异常的脓毒性休克患儿用肾上腺皮质激素替代治疗氢化可的松应急量50mg/m2d，维持量35mg/kgd，最大50mg/kgd 甲泼尼松龙12mg/kgd在使升压药无效后，经肾上腺皮质激素无休克的脓毒症患儿和充分的液体复苏和升压药治疗后，脱离了血流动力学稳定的脓毒性休克患儿，不需要使用肾上腺皮质激素， 肾上腺皮质激素史和肾上腺功能不全者可以通过维持量和压力量的肾上腺皮质激素控制血糖，*连续2次静脉注射血糖超过10mmol/L胰岛素0.050.1U/kgh，以控制血糖目标值88810mmol/l *严格监视血糖，控制血糖水平和每12h开始监测血糖值，稳定后每4h次*婴儿的葡萄糖储备和肌肉葡萄糖相对不足，容易发生低血糖，重度低血糖者静脉注射25%葡萄糖24ml/kg，给予可以进行连续血液净化(CBP )的CBP 对于总液量负荷超过体重10%的血流动力学不稳定的患者，建议连续肾脏替代治疗、抗凝治疗、严重脓毒症患儿应该接受深静脉血栓形成防治的每天23次的少量普通肝素或每天1次的低分子肝素有禁忌症者，有青春期前、深静脉血栓症史、创伤、 应采用骨科手术后等机械预防手段联合风险患儿和药物和机械预防，出现血栓紫癜性疾病(包括DIC、继发性血栓性血管病、血栓性血小板减少性紫癜)时新鲜冻结血浆治疗、体外膜肺氧合、难治性休克或伴有ARDS的重症脓毒症患儿，应采用体外膜肺氧合治疗， 应给予血液和血液制品、红血球： HCT70g/L、血小板： Plt10109/L (不伴明显出血)或血小板20109/L (伴明显出血)的活动出血、侵入性操作或手术时，需要保持Plt50109/L血浆：血栓如果没有出血，没有进行有创操作，则不建议用新鲜冷冻血浆球蛋白来纠正实验室检查的血液凝固异常：重症脓毒症患儿可以用球蛋白，镇静、镇痛、*1.接受机械通气的脓毒症患儿适当镇静， 必须镇痛有利于降低氧气消耗和器官功能的保护*2.建议断续地使用镇静剂，或持续地使用镇静剂*3.每天中止一定时间，或持续地使用镇静剂，进行白天觉醒，有必要预防压力性溃疡， 对严重脓毒症患儿建议使用H2RA和PPI预防应激性溃疡，防止上消化道出血、营养支持肠道饲养的严重脓毒症患儿早期接受肠内营养支持，如果不能承受肠外营养，ScvO2:中央静脉混合血氧饱和度PiCCO :脉搏指示剂连续心脏出血量莫住院前3d无明显诱因出现发热，体温38.5，伴频繁呕吐，无非喷射性，无胆汁和咖啡样品，解开黄色水样便，56次/日，量多，无黏液脓血，无焦虑后重量、痉挛。 患儿于当地输液治疗1天，因具体药物不吉，呕吐、腹泻加重，尿量减少，精神食欲差，到我院就诊，门诊腹部超声检查肠道气体蓄积、病例分析，既往健康，出生史和发育史无异常。 没有传染病接触史，按时预防接种。 没有痉挛史。 父母健康。 无家族性遗传病和传染病史，病例分析中入院检查： T:38.8，P:170次/min，R:48次/min，BP:140/80mmHg (非安静状态)。 反应不好，呻吟，焦躁。 口渴感明显，全身皮肤未见皮疹、出血点和淤血斑，表面淋巴结未肿，颜色苍黄，眼眶凹陷，嘴唇粘膜苍白干燥，无泪，皮肤弹性差，脖子柔软，无抵抗，吞咽充血，呼吸困难，鼻扇，三凹症阳性，双肺心音有力，心率170次/min，节奏整齐，听不到杂音。 腹软，无压痛，无反跳痛和肌肉紧张，肝脾肋下未触及移动性浊音阴性，肠鸣音稍活跃。 四肢皮肤无花斑，四肢末端温暖。 神经系统体检未见异常，病例分析，初步诊断：1.急性腹泻病2 .重度脱水3 .低血容量性休克(早期)，病例分析，诊治过程：立即给予扩张、补液、抗酸等治疗。患儿症状无明显改善，呼吸困难，42次/min，心率快，180次/min，血压高，130/85mmHg 完善病例分析、相关检测，血液常规： WBC1.9*109/L、Hb67g/L、Plt21*109/L、N5.7%、LX.1%； CRP 106.9毫克/升。 凝血功能： PT22.5s、INR1.87、APTT91.5s、Fib1.46g/L、CT21.8s。 AST91U/L、LDH797U/L.CK519U/L。 肝肾功、血清蛋白和免疫球蛋白基本正常。 脑脊髓液常规：黄色混浊，WBC338*106/L，单核细胞比率31.1%，多核细胞比率68.9%。 胸腹x线：未见异常。 心电图：窦性心动过速。 心脏彩超：二尖瓣少量逆流。 头部CT