老年心血管病患者他汀治疗有效性和安全性RegionalKOL.ppt

老年高危患者他汀治疗有效性和安全性,内容,年龄与心血管疾病风险他汀对老年高危患者冠心病，卒中，糖尿病和肾病的治疗获益老年高危患者他汀治疗的安全性,老龄化社会：中国准备好了吗？,2011年人口主要构成情况单位：万人,据预测，到2020年，65岁老年人口将达1.64亿，占总人口比重16.1，80岁以上老人达2200万。,2011年全国第6次人口普查主要数据公报.中华人民共和国国家统计局.2011年4月28日,2002年中国营养与健康调查,年龄与LDL-C的关系：年龄越大，LDL-C越高,泡沫细胞,脂质条纹,中间阶段损伤,动脉粥样化,纤维斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原,栓塞出血,内皮功能不全,ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998,动脉粥样硬化：慢性进展性疾病,动脉粥样硬化疾病显著减少老年高危患者的生存时间,AnalysisofdatafromtheFraminghamHeartStudy.PeetersA,etal.EurHeartJ.2002;23:458-466.,弗明汉研究：60岁男性平均生存时间减少8-12年,年龄与ACS患者住院死亡风险：年龄越大，死亡风险越高,调整后比数比(95%CI)55-642.77(1.53-4.99)65-744.95(2.78-8.79)75-848.04(4.53-14.3)8515.7(8.77-28.3),AmHeartJ2005;149:67-73,14国家24165患者资料分析,参照基准：45岁,风险比数比=1,GRACE注册登记研究,*高危=CHD史,脑卒中或TIA,周围血管病,糖尿病,高血压,DataSource:DecisionSciencesGlobalOutcomesResearch,65岁上患者，高危患者比例越来越高,冠心病发病率,卒中发病率,发病率%,男性,女性,NHANES（全美健康和营养调查）：1999-2004,年龄,年龄,发病率%,男性,女性,NHANES（全美健康和营养调查）：1999-2004,65岁上患者发生冠心病和卒中比例越来越高,NationalHealthandNutritionExaminationSurvey：19992004,年龄：心血管疾病的主要危险因素之一,高血压（BP140/90mmHg或接受降压药物治疗）吸烟低HDL-C40mg/dl肥胖（BMI28Kg/m2）或中心性肥胖（腰围：男性95cm，女性90cm）心血管病家族史年龄（男性45岁，女性55岁）TG,ATPIII用于评价心血管病综合危险的因素:包括除LDL-C异常外的具有独立作用的主要危险因素。,Circulation.2004;110:227-239.),他汀类药理作用（一）,降脂抗炎抗氧化改善血管内皮功能稳定斑块降低血压,他汀类药理作用（二）,减少神经内分泌的激活改善心肌重构抗血小板免疫调节抗肿瘤刺激内皮祖细胞分化,治疗现状与心血管风险的悖论老年高危患者他汀治疗率低下,JAMA.2004;291:1864-1870,老年高危患者他汀处方率：19%,治疗现状与心血管风险的悖论老年高危患者他汀治疗率低下,JAMA.2004;291:1864-1870,老年高危患者他汀处方率：19%,中国高危患者LDL-C达标率低：老年高危患者的他汀治疗贯彻不够,第二次中国临床血脂控制现状多中心协作研究(中华心血管病杂志2007；35：420-427),依据2004年ATP不同危险分层达标率,老年高危患者预后较差的主要原因,对老年高危患者的循证治疗贯彻不足症状体征和辅助检查结果的不典型或延迟出现延误诊断合并多脏器慢性疾病，尤其是糖尿病,慢性肾脏疾病和呼吸系统疾病.,内容,年龄与心血管疾病风险他汀对老年高危患者冠心病，卒中，糖尿病和肾病的治疗获益老年高危患者他汀治疗的安全性,预防心脏事件预防中风延长生存期改善生活质量,老年高危患者他汀治疗的目标,他汀治疗冠心病：20-40%的风险下降,*Nonfatalmyocardialinfarctionandcoronaryheartdeath;*Primarypreventiontrial;*SecondarypreventiontrialWOSCOPS=WestofScotlandCoronaryPreventionStudy;AFCAPS/TexCAPS=AirForce/TexasCoronaryAtherosclerosisPreventionStudy;ASCOT-LLA=Anglo-ScandinavianCardiacOutcomesTrialLipidLoweringArm;4S=ScandinavianSimvastatinSurvivalStudy;CARE=CholesterolandRecurrentEvents;LIPID=Long-TermInterventionwithPravastatininIschemicDisease;HPS=HeartProtectionStudy;PROSPER=ProspectiveStudyofPravastatinintheElderlyatRiskAdaptedfromMahleyRW,BersotTP.In:Goodman360:16231630.,RaffelOCetal.(2006)DrugInsight:statinuseintheelderly.NatClinPractCardiovascMed3:318328,他汀循证治疗二级预防研究汇总分析：辛伐他汀全面降低65岁以上老年高危患者的心血管事件风险,JAmCollCardiol2008;51:3745,老年患者常规剂量他汀荟萃分析（9个研究,19569例患者）,p均0.05,观察性研究显示：高龄患者他汀治疗总死亡率下降高于低龄患者,JAmCollCardiol2002;40:177785.,7220例血管造影证实冠心病患者随访3.3年(中位数)探讨患者出院服用他汀与否与随后死亡率的联系,Age65RRR=30%;P=NS,65Age3200例）,RaffelOCetal.(2006)DrugInsight:statinuseintheelderly.NatClinPractCardiovascMed3:318328,辛伐他汀40mg老年患者获益与CTT荟萃分析一致,老年患者亚组：主要冠脉事件,9.2,6.2,14.2,11.1,8.5,6.1,9.5,11.9,辛伐他汀40mg治疗显著降低老年患者卒中危险,Lancet2004;363:75767,辛伐他汀40mg对65岁老年糖尿病患者治疗获益与10ULNAdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360:7-22.,辛伐他汀40mg安慰剂酶(n=10,269)(n=10,267),肝酶ALT4ULN43(0.42%)32(0.31%)肌酶CK10ULN11(0.11%)6(0.06%),辛伐他汀相关年累计疾病发生率为0.01%*,p=NS,HPS研究：主要不良肝脏和肌肉事件,常规剂量他汀治疗不会增加脑出血的危险,AdaptedwithpermissionfromAmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.,他汀更好安慰剂更好,*他汀vs常规治疗.,26个研究，90000例患者荟萃分析表明：对比安慰剂组，他汀治疗不会增加出血性卒中风险,KidneyBloodPressRes2004;27:259-264,常规剂量他汀的例外：阿托伐他汀20mg显著增加致命性卒中,WannerCetal.NEnglJMed.2005;353:238-48.,*Relativeriskreduction,4D研究：阿托伐他汀20mgv.s.安慰剂,阿托伐他汀20mg显著增加致命性卒中,大剂量他汀增加出血性卒中,SPARCL:80mg阿托伐他汀显著增加出血性卒中,NEnglJMed2006;355:549-59.,不同他汀产品的说明书比较（1）,Atorvastatincalcium(Lipitor)prescribinginformation.PfizerInc,NewYork,NY.2005.PhysiciansDeskReference,56thed.2003.ThomsonHealthcare,Montvale,NJ.Rosuvastatincalcium(Crestor)prescribinginformation.AstraZenecaPharmaceuticals,Wilmington,Del.2005.,*肌痛,CK10ULN.Indistinguishablefromplacebo.AST=aspartateaminotransferase;CK=creatinekinase.,不同他汀产品的说明书比较（2）,PhysiciansDeskReference,56thed.2003.ThomsonHealthcare,Montvale,NJ.Rosuvastatincalcium(Crestor)prescribinginformation.AstraZenecaPharmaceuticals,Wilmington,Del.,ATPIII治疗目标并未区分患者年龄,高危,CHD或CHD等危症;10年的患病风险20%,*当使用降LDL-C药物治疗时,治疗的强度应该足以使LDL-C有30%-40%的下降;*治疗性生活方式改变(TLC)应该始于LDL-C达到或高于目标时;任何高危或中度高危患者，若有与生活方式相关的风险因素都可以作为TLC的候选者，无论其LDL-C水平是多少;可选的LDL-C目标值;考虑用药选择.,2项危险因素;10年的患病风险10%-20%,中度高危,极度高危,确诊CVD，且有:多项主要危险因素严重或控制不良的危险因素多项代谢综合症的危险因素急性冠脉综合征,LDL-C目标(mg/dL),由LDL-C来制定药物治疗方案*(mg/dL),100*,100,130100,10070,130*100-129,危险程度,危险类别,100*100,Circulation.2004;110:227-239.,2007中国成人血脂异常防治指南并未区分患者年龄,*极高危病人缺血性心血管疾病(CHD)+1)急性冠脉综合征2)糖尿病,老年高危患者达标率与非老年患者相似,GarmendiaFetal.CurrMedResOpin2000;16(3):208-219.,GOALLS研究：冠心病患者LDL-C达标分析,GOALLS研究：安全性,GarmendiaFetal.CurrMedResOpin2000;16(3):208-219.,辛伐他汀20-40mg可以使近90%的冠心病患者达标,N=numberofpatientstreatedn=numberofpatientswhoachievedgoal%=n/N=percentageofpatientswhoachievedgoalCum%=percentageofpatientswhoachievedgoalonthedoseorlowerdose(calculatedbasedontheassumptionthatreasonsfordiscontinuationwerenotrel