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文档简介

病历分享,综合ICU王岩,患者曹XX，男，67岁，以“活动后胸闷气短20年，发热半月，再发胸闷气短3天”为主诉于2012年11月12日就诊于我院心内科。20年来多次在当地按“风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全心力衰竭”给予强心利尿药物应用。半月前受凉后出现低热，体温波动在37.5-38.3。当地抗感染治疗无效，遂来我院。,既往有糖尿病史。吸烟20年，20支/天。入院查体：房颤心律，二尖瓣听诊区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音。肝肋下4cm，脾肋下2cm。双下肢指陷性水肿，右下肢疼痛，皮温下降，无红肿畸形。,入院彩超,发热、器质性心脏病，心脏杂音、下肢水肿，右下肢疼痛，皮温下降肺动脉高压脾大,入院诊断：1.风湿性心脏病二尖瓣中度狭窄并重度关闭不全三尖瓣重度关闭不全主动脉轻-中度关闭不全肺动脉高压心房纤颤心力衰竭心功能III级2.发热原因待查：感染性心内膜炎？肺栓塞？3.2型糖尿病,留取血培养标本后给予青霉素+左氧氟沙星抗感染治疗，并给予利尿，扩冠，强心，抗凝药物应用。,患者仍间断发热，体温在3738.8，有右下肢疼痛，肿胀，皮温低，腰骶部逐渐出现水肿。血培养未发现致病菌。患者因端坐呼吸，不能平躺，面罩吸氧氧饱和度维持于90%左右，遂于2012年11月23日转入我科。,PCT：1.22ng/mlWBC:25109/LNE%:89.2%HB:91g/LBNP:3568pg/mlALB:24.1g/L血气：PH:7.5，PCO2：32mmHg,PO2:90mmHgANA,ENA多肽谱，抗dsDNA均阴性,患者存在的问题：1.支持感染性心内膜炎诊断，常为链球菌或葡萄球菌。青霉素应用无好转-耐药？给予万古霉素+哌拉西林他唑巴坦2.患者发热，闷气，腰骶部疼痛，双下肢水肿，右下肢疼痛，彩超示肺动脉高压，是否右下肢深静脉血栓？是否有肺栓塞存在？-查腹部超声及双下肢深静脉超声,检查：1.腹部超声及双下肢深静脉超声：右下腹不均质回声区，双下肢深静脉未见明显异常,增强CT,CT平扫,综合ICU,检查：2.全腹部CT平扫及下腹部增强,右侧腹膜后囊实性占位，考虑脓肿,治疗：2012年11月30日彩超引导下右侧髂窝脓肿穿刺引流术，引流出咖啡色脓液120ml，并间断冲洗,转归：体温逐渐控制，但患者右下肢逐渐发现多处皮肤肿胀，查彩超示软组织水肿，考虑为小脓肿引起的软组织水肿。继续抗生素应用，间断利尿，强心。引流液逐渐减少，复查彩超右髂窝脓肿明显减少，冲洗液变清亮。于12月17日拔管。患者要求出院。,白细胞变化,综合ICU,总结,发热，闷气，不能平卧，右下肢肿胀，并非一定为深静脉血栓形成或肺栓塞。发现脓腔一定要穿刺引流。长期以来，国内外公认草绿色链球菌是感染性心内膜炎，尤其是亚急性感染性心内膜炎最主要的致病菌。目前一般认为20世纪90年代以来草绿色链球菌作为IE的病原菌的比例
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