FeNOTh2驱动的炎症标记物在气道炎症患者中的临床应用

FeNO-Th2驱动的炎症标记物在气道炎症患者中的临床应用,苏州大学附属第一医院 呼吸与危重症学科 张秀琴,内容,FeNO在气道炎症诊断中的作用FeNO在哮喘管理中的作用FeNO提高患者对于激素使用的依从性FeNO对于ACOS诊断作用,慢性咳嗽的常规诊断措施,病史(症状特点，职业，用药与治疗经过，环境等)体检(包括五官科等)胸片/鼻窦片肺功能(通气，激发，扩张，弥散等)诱导痰支气管镜食道pH值监测特殊检查(咳嗽敏感试验等),Eur Respir J 2006; 28: 264267,炎症是慢性气道疾病的核心,气道疾病共同点： 症状 气流受限 气道高反应,炎症是引发上述临床和实验室表现的根源,A,B,C,D,Simpson et al Respirology 2006; 11: 54-61,气道的 炎 症 亚 型,A. 嗜中性粒细胞型B. 嗜酸性粒细胞型C. 混合型D. 寡粒细胞型,呼出气一氧化氮 (NO) 的产生,NO 内源性调节分子合成是由一系列酶调节 NO 合成酶 (NOS)由iNOS产生的NO主要由支气管壁上皮细胞生成Th2(过敏性)引发的炎症伴随呼出气NO的增高，通常和嗜酸性炎症相关,FeNO 与嗜酸性粒细胞性气道炎症相关性高,Berry MA et al. Clin Exp Allergy. 2005;35(9):1175-1179.,Sensitivity,1-Specificity,1.00,0.75,0.50,0.25,0.00,0.0,0.25,0.75,1.0,0.5,8.3 ppb,100,Sputum eosinophil count (%),*,Flow rate: 250 ml/s,气道内嗜酸性细胞炎症是FeNO增高的主要原因,FENO,(Piacentini et. al. JACI 1999),气道炎症的标志物出现顺序FeNO升高症状肺功能异常气道高反应阳性,FeNO是最早出现异常的气道炎症标志物,ATS 2011年FeNO临床实践指南,在慢性气道炎症疾病中，使用FeNO检测鉴别气道炎症类型 （嗜酸粒细胞性气道炎症诊断中使用FeNO）确定该个体对皮质类固醇治疗产生反应的可能性 (可能因气道炎症而出现慢性呼吸道症状的个体中使用FeNO检测，确定其对皮质类胆固醇治疗反应的可能性）,慢性咳嗽病因诊断程序,较少获得临床应用,FeNO检测,FeNO替代诱导痰在慢性咳嗽诊治中的应用,对ICS治疗反应性可能性小,对ICS治疗反应性很有可能,2011美国胸科学会（ATS）FeNO临床实践指南,NPV92% ,PPV82% ,2011年ATS FeNO临床实践指南 Am J Respir Crit Care Med Vol 184. pp 602615, 2011,小结,FeNO可判断嗜酸性细胞气道炎症FeNO可作为判断患者激素治疗是否获益的敏感指标,评估哮喘（气道炎症）控制水平,控制症状 炎症被控制,哮喘管理指南目标：控制症状，防止肺功能损害,16,JY. Yoon, et al. Korean J Pediatr. 2012;55(9):330-336,结果,6周后,17,治疗组较对照组能有更好的FeNO水平降低, 同时肺功能的进一步改善,复诊患者：FeNO可以反映炎症是否得到控制,小结 FeNO作为评估患者气道炎症控制水平的量化指标,ACT评分具有一定主观性，症状控制不等于炎症控制与常用的其他指标（症状评分、肺功能、激发试验等）相比，FeNO更客观反映患者气道炎症的控制情况，为治疗方案调整提供参考,提高患者对激素使用的依从性,The Utility of Fractional Exhaled Nitric Oxide(FeNO) Suppression in the Identification of Non-adherence in Difficult Asthma 使用FeNO识别难治性哮喘病人依从性的研究,入选标准FeNO,Am J Respir Crit Care Med Vol 186, Iss. 11, pp 11021108, Dec 1, 2012,依从性差组 (ICS 遵医嘱 80%),非依从性组FeNO值下降更明显,Am J Respir Crit Care Med Vol 186, Iss. 11, pp 11021108, Dec 1, 2012,非依从性组,47ppb21%,79ppb26%,病人自知FeNO水平对配合改善依从性的研究,Clinical and Translational Allergy 2013, 3:37,高FeNO水平的患者依从性明显低于低、中FeNO水平组的患者,明确自己是处于高FeNO水平的患者配合改善依从性百分比明显高于低、中FeNO水平的患者,RR,0.1 0.2 0.5 1.0 2 5 10,Favors FeNO Favors Control,恶化率降低47%,Donohue, J.F. and N. Jain. Exhaled nitric oxide to predict corticosteroid responsiveness and reduce asthma exacerbation rates. Respiratory Medicine, 2013. 107(7): p.943-952,综合3个研究，显示与传统临床管理方法相比，FeNO指导的管理组哮喘急性发作率降低47%ICS剂量在FeNO管理组和对照组基本相同，或者倾向于FeNO策略组更低,成人哮喘加重发生率的Meta分析,Mean Difference,-0.5 -0.25 0 0.25 0.5,Favors FeNO Favors Control,发作率降低30%,Mahr, T.A, J,Malka, and J.D.Spahn. Inflammometry in pediatric asthma: A review of fractional exhaled nitric oxide in clinical practice. Allergy Asthma Proc., 2013.34(3):210-219,综合3个儿童研究，显示与传统临床管理方法相比，FeNO指导的管理组哮喘急性发作率降低30%ICS 剂量在FeNO和对照组中基本相同,儿童哮喘急性发作率的Meta分析,FeNO 作为过敏原暴露的标志物,T0 = before admission to allergen-reduced location in Alps study center (N=20). T1 = day 15 after placement (N=20). T2 = 3 months after placement (N=20). T3 = 14 days after return to sea level (N=10).Piacentini et al. J Allergy Clin Immunol. 1999;104(6):1323-1324.,2013 Aerocrine Inc.,EMD-000643-00,小结FeNO可判断和提高患者对ICS的依从性,辨别出患者对药物的依从性，有助于个体化治疗从而提高哮喘控制水平动态FENO 监测有助于判断是否过敏原暴露，有利于及时干预达到病情控制,面对一个处于妊娠期的患者,能做哪些检查？能使用激素吗？怎么使用激素？,减少激素使用,控制急性发作频率,FeNO管理方法，有效降低妊娠期哮喘患者的恶化率,30,7550150,Time, weeks,Exacerbations, n,Powell et al. Lancet. 2011;378(9795):983-990.,Control group (n=109)FeNO group,0,5,10,15,20,25,900800700600500,Visit,Mean ICS dose, g/d,Control group (n=109)FeNO group (n=111),1,2,3,4,5,6,P=0.043,FeNO组恶化率为28.8%，对照组恶化率为 61.5% (P=0.001) NNT=6; 每6个基于FeNO策略治疗的患者，有1名哮喘未恶化与对照组(17%)相比，新生儿住院时间显著减少(8%; P=0.046),更少的激素吸入,降低疾病的率恶化,患者为孕妇，放射性检查、肺功能、支气管激发试验等确诊性检查相对禁忌。FeNO对这些特殊人群的哮喘诊断意义重大。该患者FeNO检测值较高，结合临床症状，考虑气道嗜酸性细胞相关炎症，对激素治疗有指导意义。,FENO对特殊人群哮喘诊治的临床意义,FeNO对于ACOS诊断作用,GINA 2014 & GOLD 2014,增加了新的章节开始关注ACOS,部分COPD患者FeNO增高提示可能存在ACOS,Diagnosis of diseases of chronic airway flow limitation:Athma,COPD and Athma-C