周围神经损伤

周围神经损伤Peripheral Nerve Injury,第一节 概论,应用解剖,1、分为脑神经、脊神经和自主神经2、是神经元的细胞突起，由轴索、髓 鞘和施万氏鞘组成。3、轴索：构成神经纤维的中轴，内含有微 丝、微管、线粒体和非颗粒性内质网组 成的轴浆，功能为神经元和神经终末结 构之间神经冲动的传导,应用解剖,4、髓鞘：由髓磷脂和蛋白构成，包绕在轴 索外，呈若干节段，中断部分称郎飞 结，具有防止兴奋扩散作用。5、施万氏鞘：由Schwann细胞组成，是神经 再生的通道,神经损伤分类,1、神经传导功能障碍（neuropraxia）： 神经暂时失去传导功能，神经纤维不发 生退行性变。临床表现：运动障碍而无肌肉萎缩，感觉 迟钝而不消失。数日、周内功 能可自行恢复，不留后遗症。,神经损伤分类,2、神经轴索中断（axonotmesis）: 轴索断裂致远端的轴索和髓鞘发生变性，神 经内膜管完整，轴索可沿schwann鞘管长入 末梢。 临床表现：神经分布区运动、感觉功能丧 失，肌萎缩和神经营养性改 变，多能自行恢复。神经内瘢痕， 需神经松解。,神经损伤分类,3、神经断裂（neurotmesis）: 神经完全断裂，神经功能完全丧失， 须经手术修复神经。,神经损伤的变性和再生,1、Waller 变性： 神经断断远近侧轴索和髓鞘伤后数小时 即发生结构改变，23天逐渐分解成小 段或碎片，56天后，吞噬细胞增生， 吞噬清除碎裂溶解的髓鞘和轴索。与此 同时，schwann细胞增生，伤后3天达到 高峰，持续23周，schwann鞘形成中空 的管道。,神经损伤的变性和再生,2、轴索反应： 神经断裂伤后，细胞体肿大，胞浆尼氏体融解或消 失。损伤部位越靠近胞体，反应越明显，甚至引起细 胞坏死。3、神经生长速度：24mm/d4、假性神经瘤：如果神经两断端不连接， 近端再生的神经元纤维组织，迂曲呈 球形膨大。5、神经胶质瘤：远端schwann细胞和成纤维细胞 增生,神经损伤的变性和再生,1、神经再生需要运动纤维和感觉纤维准确 对位2、神经活性物质可以吸引、引导神经纤维 定向生长3、运动终板在长时间废用后可以发生萎 缩，也可以再生4、神经再生速度12mm/d,临床表现和诊断,1、运动功能障碍： 肌肉迟缓性瘫痪（主被动运动、肌张 力和反射均消失） 关节周围肌肉力量失衡，特殊畸形 时间较长可有肌肉萎缩,临床表现和诊断,2、感觉功能障碍： 皮肤感觉包括触觉、痛觉、温度觉和实体觉 神经绝对支配区感觉消失 感觉功能恢复对神经功能恢复的判断具有重 要意义，尤其两点辨别觉,临床表现和诊断,3、神经营养性改变： 早期失神经支配后血管扩张、汗腺停止分 泌，表现为皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗 晚期因血管收缩表现为皮肤苍白、皮温降 低 、皮纹变浅，指甲增厚，出现纵嵴，生长 缓慢、弯曲等 汗腺功能键查：碘淀粉实验，茚三酮实验,临床表现和诊断,4、叩击实验（Tinel征）： 帮助判断神经损伤的部位，判断神经 损伤后神经纤维恢复的情况 叩击神经干，局部出现针刺样疼痛， 并有麻痛感向改神经支配区放射为阳性,临床表现和诊断,5、神经电生理检查： 肌电图：电静息，单纯相，混合相， 干扰相 ，神经传导速度 体感诱发电位：测量靠近中枢部位的 损伤,治疗,1、治疗原则：尽早恢复神经的连续性 1）、闭合性损伤： 先观察3个月，若无功能恢复或功能恢复 到一定程度后停滞不前再手术探查，观 察期间进行功能锻炼和药物治疗,治疗,2）、开放性损伤： 一期进行神经缝合：切割伤 二期神经修复：碾压伤，撕脱伤，火器伤 创口愈合后34周进行手术，感染伤口须 在伤口愈合后23个月进行手术,治疗,2、手术方法：1）、神经缝合法：无张力，端端吻合。外 膜缝合或束膜缝合2）、神经移植术：自体腓肠神经，电缆式 带血管神经移植3）、神经松解术：4）、神经移位术：5）、神经植入术：,第二节 上肢神经损伤,臂丛神经损伤,解剖：C5 6 7 8T1,前斜角肌,上干,中干,下干,锁骨中段,前股,后股,前股,前股,后股,后股,外侧束,内侧束,后束,喙突,肌皮神经,正中神经外侧头,正中神经内侧头,尺神经,腋神经,桡神经,二、臂丛,组成和位置,C5-8 T1前支 斜角肌间隙,1 胸长神经 ： 前锯肌 翼状肩2 肩胛背神经： 菱形肌，肩胛提肌3 肩胛上、下神经：冈上下肌；肩 胛下肌，大圆肌4 胸内、外侧神经：胸大小肌5 胸背神经 ：背阔肌,分支,损伤机制,牵拉伤，暴力使头肩分离，造成臂丛上 干或更累及到中干损伤 肢体向上被牵拉，造成臂丛下干损伤 水平暴力造成全臂丛损伤,上臂丛损伤临床表现,1、包括C5、6、7，和上干损伤相似2、腋神经支配的三角肌麻痹导致肩外展障碍 肌皮神经支配的肱二头肌麻痹所致屈肘功 能障碍,下臂丛损伤临床表现,1、下臂丛由C8、T1组成，和下干损伤相似2、尺神经和部分正中神经和桡神经麻痹， 表现为：手指不能伸屈，并有手内在肌 麻痹；肩、肘、腕关节功能基本正常,全臂丛损伤临床表现,1、整个上肢肌肉呈弛缓性瘫痪，全部关节 主动活动消失2、根性撕脱伤： C57：肩胛提肌、菱形肌和前锯肌麻痹 C8、T1：出现Horner征，出现患侧眼裂变 窄，眼球轻度下陷，瞳孔缩小， 面颈部不出汗,臂丛神经损伤的治疗原则,1、开放性损伤，手术损伤和药物损伤 尽早探查2、闭合性损伤 3个月无明显功能恢复者手术探查 根性撕脱伤，尽早行神经转位术 部分损伤，肌肉转位术，或关节融合,正中神经损伤,1、支配肌肉： 前臂掌侧除指深屈肌尺侧半，尺侧屈 腕肌，肱桡肌外所有屈肌和旋前肌 手部除拇收肌外的所有大鱼际肌，1、 2蚓状肌2、皮肤感觉：手部桡侧3个半手指掌面和 PIP以远背侧皮肤,正中神经 C6-T1 臂丛内外侧束,旋前圆肌综合征腕管综合征 猿掌,肌支,除肱桡肌（桡神经）、尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半（尺神经） 以外所有前臂前群肌 鱼际肌（拇收肌尺神经） 1、2蚓状肌,尺神经损伤,1、支配肌肉 前臂指深屈肌尺侧半和尺侧腕屈肌 手部拇收肌，所有小鱼际肌，所有骨 间肌，3、4蚓状肌2、皮肤感觉： 手掌尺侧及尺侧一个半手指的皮肤,尺神经 C8 T1 臂丛内侧束,皮支,肌支,尺侧腕屈肌 指深屈肌尺侧半拇收肌 小鱼际肌 骨间肌 3.4蚓状肌,爪形手,爪形手产生机理,肌肉力量失衡神经损伤愈靠近远端，畸形愈明显手内在肌麻痹，MP过伸，IP屈曲；手外在肌仍发生屈曲作用,桡神经损伤,1、支配肌肉： 前臂所有伸肌和旋后肌； 肱三头肌，肱桡肌2、皮肤感觉：虎口3、垂腕垂指畸形,10 桡神经 C5-T1 后束,肌支,肱三头肌 肱桡肌 前臂后群肌,垂腕垂指畸形,股神经损伤,1、来自腰丛，沿髂肌表面下行2、在股动脉外侧分成前后两股，支配缝匠 肌、股四头肌，终末支延续为隐神经3、多为手术损伤,坐骨神经损伤,1、发自骶丛（L4、5，S13的前后股）2、穿梨状肌下孔至臀部3、在腘窝尖端分成胫神经和腓总神经4、支配肌肉：股二头肌，半腱半膜肌,1 臀上、下神经 2 股后皮神经 3 阴部神经 4 坐骨神经,五、 骶丛,组成和位置,L4.5 S Co,分支,胫神经损伤,1、支配：小腿后侧屈肌群；足底感觉2、临床表现