胃癌

胃癌,gastric carcinoma,概 述,我国胃癌在各种恶性肿瘤中居首位，年平均死亡率为255310万，好发年龄在50岁以上，男女发病率之比为2：1,流行病学,胃癌的发病情况在不同国家和不同地区相差悬殊，高的可超过100/10万，低的则不足10/10万。世界各国中胃癌的死亡率以日本最高，其次为拉丁美洲的智利、哥斯达黎加和欧洲的匈牙利。在非洲、北美洲许多地区以及印度和印度尼西亚等国，胃癌的发病率较低。 近年来许多资料表明，包括日本在内的许多高发区国家的胃癌发病率及死亡率已有下降的趋势。,胃十二指肠解剖概要,胃的血管,阿,胃与周围脏器的关系,病 因 (一)地域环境及饮食生活因素 胃癌发病有明显的地域性差别，日本、俄罗斯、南非、智利等发病率高，而北美、西欧、印度则发病率低；在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。长期食用薰烤、盐腌食品的人群中胃远端癌发病率高食物中缺乏新鲜蔬菜与水果与发病也有一定关系吸烟者的胃癌发病危险较不吸烟者高50,(二)幽门螺杆菌感染我国胃癌高发区成人HP感染率在60以上，低发区13-30HP能促使硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝胺而致癌；HP感染引起胃粘膜慢性炎症并通过加速粘膜上皮细胞的过度增殖，导致畸变致癌；幽门螺杆菌的毒性产物CagA、VacA可能具有促癌作用，胃癌病人中抗CagA抗体检出率较一般人群明显为高。,(三)癌前病变 胃的癌前病变是指一些使胃癌发病危险性增高的良性胃疾病和病理改变。易发生胃癌的胃疾病包括胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除后的残胃。这些病变都可能伴有不同程度的慢性炎症过程、胃粘膜肠上皮化生或非典型增生，时间长久有可能转变为癌。 胃息肉可分为炎性息肉、增生性息肉和腺瘤，前两者恶变可能性很小，胃腺瘤的癌变率在10-20左右，直径超过2cm时癌变机会加大。,癌前病变系指容易发生癌变的胃粘膜病理组织学改变，本身尚不具备恶性特征，是从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病理变化。胃粘膜上皮的异型增生属于癌前病变，根据细胞的异型程度，可分为轻、中、重三度，重度异型增生与分化较好的早期胃癌有时很难区分。,(四)遗传和基因胃癌病人有血缘关系的亲属其胃癌发病率较对照组高4倍。许多证据表明胃癌的发生与抑癌基因P53、APC、DCC杂合性丢失和突变有关。胃癌组织中P53杂合性缺失高达63，而癌旁异型增生的粘膜中未见P53缺失。在胃粘膜病变由肠上皮化生向异型增生演变，发展为胃癌的过程中，P53基因突变呈渐进性增加趋势。分子生物学研究显示胃癌组织中癌基因c-met、K-ras有明显扩增和过度表达；而胃癌的侵袭性和转移则与CD44v基因的异常表达密切相关。,胃癌的癌变是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相关基因等的改变，而基因改变的形式也是多种多样的,病 理 好发部位 胃窦 小弯 贲门 大弯、前 壁,大体分型,1.早期胃癌 型 隆起型 型 浅表型 型 凹陷型 small gastric10mm microgastric 5mm one point carcinoma,a浅表隆起型,b浅表平坦型,c浅表凹陷型,型 隆起型,型 凹陷型,凹陷型早期胃癌,早期胃癌大体标本,早期胃癌大多发生在胃的中下部，贲门部少见; 高分化腺癌占70，低分化腺癌占30。早期胃癌的预后与浸润深度有关，粘膜内癌罕见胃周淋巴结转移，5年生存率接近100；癌灶侵及粘膜下时发生淋巴结转移的约占15-20，平均5年生存率为82-95,2进展期胃癌癌组织超出粘膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌；病变达浆膜下层或是超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移为晚期胃癌。中、晚期胃癌统称进展期胃癌。,Borrmann分型： I型(结节型):为边界清楚突人胃腔的块状癌灶； 型(溃疡限局型)：为边界清楚并略隆起的溃疡状癌灶； 型(溃疡浸润型)：为边界模糊不清的浸润性溃疡状癌灶; 型(弥漫浸润型)：癌肿沿胃壁各层全周性浸润生长导致边界不清。 若全胃受累胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状，称皮革胃，几乎都是低分化腺癌或印戒细胞癌引起，恶性度极高。,(二）进展期胃癌( advanced gastric carcinoma ),2、大体分型：1）息肉型或蕈伞型：,(2)溃疡型,(）浸润型,革囊胃：,进展期胃癌大体标本,良性溃疡和恶性溃疡的区别,外形大小深度边缘底部周围粘膜,组 织 类 型 普通型 乳头状腺癌； 管状腺癌； 低分化腺癌； 粘液腺癌； 印戒细胞癌。 特殊型癌 腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌,组 织 类 型,Lauren分类法：肠型胃癌弥漫性胃癌其他型,转 移 途 径 直接蔓延 贲门胃底癌易侵及食管下端，胃窦癌可向十二指肠浸润。 分化差浸润性生长的胃癌突破浆膜后，易扩散至网膜、结肠、肝、脾、胰腺等邻近器官。 当胃癌组织侵及粘膜下层后，可沿组织间隙与淋巴网蔓延，扩展距离可达癌灶外6cm，向十二指肠浸润常在幽门下3cm以内。,血行转移 发生在晚期，癌细胞进入门静脉或体循环向身体其他部位播散，形成转移灶 常见转移的器官有肝、肺、胰、骨骼等处，以肝转移为多,腹腔种植当胃癌组织浸润至浆膜外后，肿瘤细胞脱落并种植在腹膜和脏器浆膜上，形成转移结节直肠前凹的转移癌，直肠指检可以发现。女性病人胃癌可形成卵巢转移性肿瘤，称Krukenberg瘤癌细胞腹膜广泛播散时，可出现大量癌性腹水,3、种植转移：,Krukenbergs tumor,4.淋巴转移,淋巴转移是胃癌的主要转移途径，进展期胃癌的淋巴转移率高达70左右，早期胃癌也可有淋巴转移胃癌的淋巴结转移率和癌灶的浸润深度呈正相关。,4.淋巴转移淋巴转移通常是循序渐进，但也可发生跳跃式转移终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，或经肝圆韧带转移至脐部 引流胃的区域淋巴结有16组，可分为3站。,胃癌有关的各组淋巴结,不同部位胃癌各站淋巴结的划分,临床病理分期,胃癌TNM分期法 T代表原发肿瘤浸润胃壁的深度。 T1:肿瘤侵及粘膜或粘膜下层； T2：肿瘤浸润至肌层或浆膜下； T3：肿瘤穿透浆膜层； T4：肿瘤直接侵及邻近结构或器官。,N表示局部淋巴结的转移情况 N0：无淋巴结转移 N1：距原发灶边缘3cm以内的淋巴结转移 N2：距原发灶边缘3cm以外的淋巴结转移 N3：15个淋巴结转移 M代表肿瘤远处转移的情况 Mo：无远处转移 M1：有远处转移，有第12、13、14、16组淋巴结转移者也视为远处转移,胃癌的临床病理分期,如原发肿瘤局限于粘膜层而未侵及粘膜固有层者为原位癌，以Tis表示，当肿瘤为TisNOM0时即为原位癌，也称0期。术前对肿瘤浸润、转移等情况作出判断，进行临床分期，以CTNM表示。术后的病理分期以PTNM表示。近年来对于淋巴结的分期更注重转移淋巴结的数目而非所在部位，因此新版TNM分期为 Nl：区域淋巴结转移数目在1-6个， N2：区域淋巴结转移数目为7-15个， N3：区域淋巴结转移数15个。,临 床 表 现 上腹痛 消化道症状 恶病质 并发症 体征 转移征象,诊 断胃癌的早期诊断率低 期：4.1% 期：21.8% 期31.7% 期42.4%如何提高早期胃癌诊断率？对有胃癌家族史或原有胃病史的人群定期检查。40岁有上消化道症状而无胆道疾病者； 原因不明的消化道慢性失血者； 短期内体重明显减轻，食欲不振者应作 胃的相关检查，以防漏诊胃癌。,特殊检查,x线钡餐检查 无痛苦，易为病人接受新型数字化x线胃肠造影技术的应用，使得x线影像分辨率和清晰度大为提高气钡双重造影通过粘膜相和充盈相的观察作出诊断。早期胃癌的主要改变为粘膜相异常，进展期胃癌的形态与胃癌大体分型基本一致,纤维胃镜 超声内镜直接观察胃粘膜病变，并可行病理学检查内镜下刚果红、美蓝活体染色技术：可显著提高小胃癌和微小胃癌的检出率。超声内镜:可在胃腔内对病变区域进行超声探测成像，可将胃壁分成五个层次，有助于了解肿瘤浸润深度以及周围脏器和淋巴结有无转移，使术前临床分期的准确率达到70-90,腹部超声观察胃的邻近脏器(特别是肝、胰)受浸润及淋巴结转移的情况。由于上腹部空腔脏器的气体干扰，腹部超声图像质量和准确度远不如内镜超声,螺旋CT与(PET)正电子发射成像检查 多排螺旋CT扫描结合三维立体重建和模拟内腔镜技术，是一种新型无创检查手段，有助于胃癌的诊断和术前临床分期。PET-CT 利用胃癌组织对于18F氟-2脱氧-D-葡萄糖(FDG)的亲合性，采用正电子发射成像技术(PET)可以判断淋巴结与远处转移病灶情况，准确性较高。,钡餐胃肠透视,胃肠透视,钡餐胃肠透视,胃镜检查,胃镜检查,超声胃镜检查,胃癌的鉴别诊断,治 疗手术 分根治性和姑息性手术 根治性手术 原则：按癌肿位置整块的切除胃的全部或大部，以及大小网膜和局属淋巴结，并重建消化道 （1）胃切除范围：距肿瘤边缘5CM以上；十二指肠侧或食管侧的切线应距幽门或贲门3-4cm以上,（2）清除胃周淋巴结：胃周淋巴结清除范围以D(dissection)表示，以N表示胃周淋巴结站别。第一站淋巴结未全部清除者为D0第一站淋巴结已全部清除才称为D1术第二站淋巴结完全清除称为D2第三站淋巴结完全清除称为D3,胃癌手术的根治度分为A、B、C三级A级 DN，即手术切除的淋巴结站别，超越已有转移的淋巴结站别；切缘lcm内无癌细胞浸润，是程度高效果好的根治术B级 D=N，或切缘lcm内有癌细胞累及，也属根治性手术，但根治度和效果次于A级C级 仅切除原发灶和部分转移灶，尚有肿瘤残余的切除术，为非根治性手术,（3）手术方式根据肿瘤部位、进展程度以及临床分期来确定早期胃癌 施行D2以下的胃切除术（腹腔镜或开腹）1cm非溃疡凹陷型胃癌，2cm隆起型粘膜癌，内镜下行胃黏膜切除术进展期胃癌 标准治疗D2淋巴结廓清的胃切除术扩大的胃癌根治术：侵及邻近组织或脏器，包括胰体、尾及脾脏联合脏器切除：肝、结肠等脏器浸润,标准手术治疗,远端胃癌（L区）：根治性远端胃大部切除术，切除胃的3/4-4/5，清除一、二站淋巴结，切出大小网膜、横结肠系膜前叶与胰腺被膜；重建消化道（毕或毕式手术、 Roux-en-Y ） 胃体（M区）与胃近端（U区）：全胃切除术，行食管空肠Roux-en-Y吻合，或是十二指肠、食管空肠间置吻合； 近端胃癌：近端胃切除，食管、胃吻合,胃癌扩大根治术:是包括胰体、尾及脾在内的根治性胃大部切除或全胃切除术联合脏器切除:是指联合肝或横结肠等其他脏器的联合切除术,姑息性手术,姑息性胃切除术胃空肠吻合术空肠造口术穿孔修补术,适应证 病理类型恶性程度高； 癌灶面积大于5cm2； 多发癌灶；年龄低于40岁 进展期胃癌根治术后、姑息手术后、根治术后复发者,化 疗,给药方法 给药途径:口服给药、静脉、腹膜腔给药、动脉插管区域灌注给药等。 口服化疗药:替加氟(喃氟啶，FT207)、优福定(复方喃氟啶)、氟铁龙(去氧氟尿苷)等。 静脉化疗药:氟尿嘧啶(5-Fu)、丝裂霉素(MMC)、顺铂(CDDP)、阿霉素(ADM)、依托泊苷(VP-16)、甲酰四氢叶酸钙(CF)等。联合应用：提高化疗效果、减轻毒副反应,(1)FAM方案 氟尿嘧啶、ADM 、MMC联合 (2)MF方案 丝裂霉素、5-Fu 联合(3)ELP方案 叶酸钙、5-Fu 、VP-16 联合,胃癌的其他治疗 包括放疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗 胃癌的免疫治疗包括非特异生物反应调节剂如卡介苗、短小棒状杆菌等；细胞因子如白介素、干扰素、肿瘤坏