主动脉瓣置换.ppt

无锡明慈医院、主动脉瓣置换手术护理和手术室刘霞、主动脉是血液流过全身前通过心脏的最后一瓣。 正常主动脉瓣为三尖瓣，包括左冠瓣、右冠瓣和无冠瓣，各瓣叶连接三个Valsalva洞之一下。 一、外科解剖，一.主动脉瓣狭窄行主动脉瓣置换术的手术适应证，对大多数成人来说，AVR是治疗重度主动脉瓣狭窄的唯一有效方法。 心绞痛、呼吸困难、伴晕厥的患者，这些临床症状得到改善，AVR术后生存能力也增加。 重度主动脉狭窄(AS)AVR仍能改善血流动力学。 临床上没有症状，但主动脉瓣面积不足0.8平方厘米的患者进行瓣膜交换治疗，同样有损LV功能的证据(如LV扩张，任何情况下LV扩张压显着上升)可以作为AVR的方针。 二、术前评价，1、消毒皮肤用海绵钳子夹着砂球消毒皮肤2 .铺上手术毛巾，手术薄膜，从胸骨切开沿着胸骨中心线向下侧切开4-5CM皮肤，皮下组织4，切开纵向打开的胸骨，把骨蜡涂在骨髓腔5上露出胸腺， 用前纵隔和胸包电刀切开胸包，用圆针十号线悬垂心包，露出心脏，与胸骨正中切开配合，建立体外循环(右心辅助)1.上行主动脉插管在插管部位用2-0非吸收的编织线缝合两个目标线，两端用止血带控制，放入动脉插管，将目标线需要2个单段插管时，在距最初插管1.5CM的位置插入上腔静脉的插管，3 .灌流管在下大静脉的插管部下、距房室边界部1CM的右房壁插入灌流管，逆插到右房，进行灌流。 进行体外循环后，通过横行主动脉切开部到达主动脉瓣。 主动脉切开必须高于右冠脉1CM有利于切开闭合，不损伤右冠脉。 露出主动脉瓣后，为了切除瓣叶，去除瓣环的钙化，必须进行一次改变瓣的操作。 药物治疗介入治疗外科手术包括传统的体外循环下冠状动脉旁路移植手术(coronaryybypassgraft.cabg )和非体外循环下冠状动脉旁路移植手术(off-pumpcoronarybypassgraft.OPC abg )。 简称冠脉搭桥术。 七、冠心病的治疗手段，一、冠心病解剖、心绞痛，尤其是有不稳定心绞痛，药物治疗无效者。 (二)冠状动脉造影检查，主要冠状动脉局限性狭窄，管径狭窄达到50%以上。 狭窄远端通畅，且大于1.5mm，左主干或多枝病变，或相当于左主干的高位左前下支和高位左支狭窄者。 (三)经皮穿刺冠状动脉腔内成形术失败者或急性心肌梗塞溶栓术后动脉中有狭窄者。 2 .外科手术适应证，1 .冠状动脉弥漫性病变，病变远端血管管腔小于或不通畅。 2 .慢性心力衰竭、肺功能衰竭3 .左心室功能下降，左心室EF20mmHg )。 4、合并高血压、糖尿病、肾功能衰竭，药物无法控制者。 3、手术禁忌症；(1)患者术前治疗包括控制心肌耗氧量(控制血压和心率)和增加心肌灌注。 因此，许多患者术前服用受体阻断剂、钙通道阻断剂、ACEI和硝酸酯类药物，这些药物可在手术当天使用。 (二)完善体外循环术前检查，了解患者肝肾和呼吸功能、颈动脉血管状况、下肢大隐静脉条件等。 如果有必要选择桡动脉作为旁路血管材料，应在术前进行Allens试验。 (3)患者术前要服用阿斯匹林、鲍比等对血小板起作用的抗凝固药，待机手术者57天以上不要使用。 休止期间，因为不稳定型心绞痛需要抗凝固治疗的人，可以选择低分子肝素皮下注射。 (四)通常进行肺功能检查，对重症左主干病变、药物控制困难的心绞痛患者，可以避免进行该检查。4、术前准备、冠状动脉旁路移植手术有各种方法。 根据跳跃是否停止，可以分为利用体外循环技术切断主动脉、心脏停止的CABG和常温下心脏不停止的CABG(Off-PumpCABG，OPCAB )。 对于合并呼吸功能衰竭、肾功能衰竭、颈动脉狭窄、上行主动脉粥样硬化斑块等体外循环高危因素的人，可选择Off-PumpCABG。 5 .手术方法、大动脉大隐静脉冠状动脉搭桥术单侧或两侧的乳内动脉冠状动脉搭桥术的右胃视网膜动脉冠脉动脉搭桥术游离桡动脉冠状动脉搭桥手术，根据冠脉搭桥的不同选择血管的差异：1.乳内动脉的长期开存率远远高于大隐静脉，特别是前降支搭桥因此，搭桥手术桥材优先选择左侧乳内动脉。 2 .双侧乳内动脉的应用可能会引起胸骨切开愈合不良，因此对合并重症糖尿病的患者一般不主张采用两侧乳内动脉作为移植旁路材料。 3 .大隐静脉的优点由于容易获得和来源广泛，管径和冠状动脉的匹配性相对较好，因此被广泛选择。 双侧大隐静脉曲张时，可考虑取小隐静脉。 喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓653动脉95%以上10年静脉30%35%(30%需要再手术)，动脉90%以上，经典的手术路径为胸骨正中切开。 也可以选择胸骨横切开、胸骨下段的小切开等。 使用特殊装置代替人的心功能和肺功能，进行血液循环和气体交换的技术，是心脏大血管外科手术及其重要的保证。 简单来说，是将人体上、下腔静脉的静脉血引流到储血器，与人工氧一起后变成动脉血再注入大动脉的过程。 5.1跳下的CABG、体外循环的基本概念、右房、储血器、氧器、过滤器、大动脉、1 .全身麻醉成功后，一组取下肢大隐静脉备用的另一组开胸，根据情况选择是否采用左乳内动脉建立体外循环2 .上行大动脉心脏停止液被注入主动脉根部，从冠脉开口部注入心肌，心脏停止3 .将大隐静脉的近心端与冠脉狭窄或闭塞前端吻合4 .将大隐静脉的远心端与上行大动脉吻合。 5 .止血、闭上胸部，送到监护室。 停止冠脉旁路，1 .全身麻醉成功后，取下肢大隐静脉备用的另一组开胸，根据情况选择是否采用左乳内动脉建立体外循环，消毒、铺毛巾、大隐静脉、中间开胸、吊心包，取左乳内动脉建立体外循环，2 .阻断主动脉远端，将心脏停止液注入主动脉根部，从冠脉开口注入心肌、心脏停止；3 .将大隐静脉近心端与冠脉狭窄或闭塞远端吻合；4 .将大隐静脉远端与上行大动脉吻合。冠状动脉架桥的治疗，5.2跳下CABG，手术死亡率在国外一般在3%以下。 冠状动脉旁路移植手术的高危因素有年龄在70岁以上的老年人、女性，再次CABG、急救CABG、左心室功能下降，特别是左心室出血率不到25%，伴有充血性心力衰竭者、左主干病变、弥漫性三个病变等。 6、手术结果可能增加术后早期死亡率的危险因素，合并不到30天的q波性心肌梗塞、其他器官功能障碍(糖尿病、晚期肾功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病等)。 CABG患者术后1年、5年、10年的存活率更高，为92%、81%、66%。 关于旁路血管的长期存活率：目前认为乳内动脉左前降支的旁路匹配最好。 90%的乳内动脉前分支旁路，术后10年和20年仍很流利。 大隐静脉旁路5年、10年流利率分别为74%和41%； 但是，如果大隐静脉和前降支一致的话，5年的流利率也能达到81%。 (1)术期心肌缺血主要与旁路血管通畅情况有关。 积极观察心电图和必要时的心肌酶学检查和超声评价左室收缩变化，是早期发现围手术期心肌缺血的措施。(二)围术期心律失常最常见的是术后心房颤动，特别是老年人。 术后心房颤动的发生率约为22%30%。 (3)据报道，神经系统并发症为5%6%。 出血。 (五)其他纵隔感染、肾功能衰竭、下肢切开愈合不良等。 7 .手术并发症，(1)注意抗凝固治疗。 对于冠状动脉远端血管条件差或旁路血管条件差的患者，术后3小时胸腔引流液少，可以尽快皮下注射低分子肝素使其抗凝固。 术后，对没有重症消化性溃疡的患者，给予肠溶性阿司匹林50100mg/d。 术后早期(3月)也可以同时口服潘生丁。 8 .术后注意事项；(2)出现心房颤动时，血流动力学稳定者，可通过去除心房颤动的诱因，如血液容量不足、动脉灌注压低而消除。 可达龙、受体阻滞剂、尼卡地平、合心爽等过速心室率降低，心肌氧消耗增加。 早期静脉泵加入了硝酸甘油。