主动脉夹层护理查房.ppt

,主动脉夹层护理查房,学习目标,结合病例了解主动脉夹层的定义、病因、分型熟悉主动脉夹层的症状、体征以及治疗方法掌握腔内隔绝的术前、术后护理以及健康指导,主动脉夹层（aorticdissection,AD）,定义：胸主动脉腔内高速、高压血流从动脉内膜撕裂处进入主动脉壁内，使主动脉中膜与外膜分离（甚或一并撕破外膜而破裂),外膜继而扩张膨出而形成夹层动脉瘤。本病起病急，病情凶险，多数病例在起病后数小时至数天内死亡，在开始24小时内每小时死亡率为1-2%。死亡率视病变部位、范围及程度而异。,Stanford分型,无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型，未累及升主动脉者称为B型。,AD分期,急性期：发病在3天之内亚急性期：发病在3天至14天慢性期：14天后,病因学,高血压和动脉粥样硬化特发性主动脉中层退性性变遗传性疾病先天性主动脉畸形创伤主动脉的钝性创伤、心导管检查、IABP主动脉壁的炎症反应和医源性感染,症状与体征,疼痛心血管系统：消化道症状：呼吸系统症状：神经系统症状：肾衰竭：见于StanfordB型AD。约38%AD患者单侧或双侧肾动脉受累，引起腰痛及血尿；肾脏急性缺血，引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。猝死：原因：AD破裂或重要器管供血动脉阻塞休克：有休克症状，但无心肌梗死的征象。慢性夹层：少部分可无任何症状，仅在影像学检查中偶然发现,疼痛,常见的首发症状，占7490%呈刀割样或撕裂样痛，伴大汗淋漓、恶心呕吐、晕厥等前胸剧烈疼痛近端AD肩胛区远端AD咽部疼痛夹层累及升主动脉或主动脉弓部疼痛部位转移，往往沿夹层分离的路径走行，70%患者有这一特征。假腔血液由远端重新回到主动脉腔疼痛消失；若疼痛反复出现警惕AD继续扩展,心血管系统,主动脉瓣返流：主动脉瓣返流是近端主动脉夹层的重要特征之一，可出现主动脉瓣区舒张期杂音、脉压增宽或水冲脉、出现心力衰竭等。脉搏异常：出现脉搏减弱或消失，或两侧强弱不等，或两臂血压出现明显差别等血管阻塞征象。其它心血管受损表现：夹层累及冠状动脉时，可出现心绞痛或心肌梗死；夹层血肿破裂到心包腔时，可迅速引起心包积血，导致急性心包填塞而死亡。PS典型体征：主动脉反流性杂音，脉搏减弱或消失（最常发生于一侧股动脉）。双侧上肢血压显著不同应高度怀疑主动脉夹层。,消化道症状,常见于StanfordB型AD。原因：AD病变延伸至腹主动脉大分支剧烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症的表现；累及肝动脉开口肝功损害及黄疸夹层血肿破入食管（压迫食管）吞咽困难、（破入食管）大呕血肠系膜上动脉缺血小肠缺血坏死便血。见于35%AD,呼吸系统,单或双侧胸腔积液，以左侧多见；常为环绕受累主动脉的渗出性炎症反应。有些病例是夹层一过性漏出或破裂所致，罕见有上呼吸道阻塞、声嘶、甚至呼衰。夹层外膜破裂入气管支气管树产生咯血。,神经系统,夹层血肿沿着无名动脉或颈总动脉向上扩展或累及肋间动脉、椎动脉，可出现头晕、晕厥9%；脑血管意外（5%），如神志模糊、嗜睡、肢体麻木、偏瘫、截瘫、意识障碍甚至昏迷、视力及大小便障碍等；压迫喉返神经，可出现声嘶。,影像学检查,X线胸片彩色多普勒超声(选择性),无创、方便,可了解夹层破口螺旋CT：快速而准确，使用对比增强时可以看到内膜撕裂、破口、近端冠状动脉。MRA：缺点是检查需要时间。主动脉造影-金标准,主动脉夹层的治疗,内科保守治疗开胸人工血管置换术带膜支架腔内隔绝术,治疗目的：阻止夹层血肿的进展。药物治疗目的：有效控制血压和降低心肌收缩力，以稳定或制止动脉内膜继续分离，进而缓解症状。一经确诊本病，必须立即住院监护治疗。治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度和外周动脉压。治疗目标是使收缩压控制在100-120mmHg，心率60-75/min。这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失。,开胸人工血管置换术,方法:胸部切开术和人工血管植入修复动脉瘤适应症：急性期或慢性期StanfordA型夹层动脉瘤缺点:手术时间长达4小时胸部明显切口30-90分钟主动脉阻断(截瘫并发症)动脉瘤打开，人工血管缝入，主动脉将人工血管包裹并缝合主动脉ICU住1-2天，住院7-14天，完全康复需4-6周,带膜支架腔内隔绝术(EVR),方法:自膨式支架植入血管腔内隔绝动脉瘤并提供血流通道优点:创口最小化-微创明显降低死亡率比开腹手术时间短减少住院天数术后康复快减少全麻时间无需主动脉阻断无传统手术引起的疼痛,病例介绍,患者女，65岁，因“突发背痛1+年”于2009年8月21日收入院。患者于去年行走中突发背痛，触电样，持续1天后自行缓解，无伴头晕、胸闷、心悸、气促、恶心、出冷汗，10天后在当地医院查B超示“左侧胸腔积液”并抽液2次后出院，住院期间发现血压升高，最高达156/90mmHg,口服“Betaloc12.5mgBid,硝苯地平10mgBid”降压治疗。出院后无不适，自行停药。2天前行CT检查示：胸主动脉夹层（stanfordB型）。自起病来，患者无发热、无咳嗽咳痰、无心悸气促、食欲睡眠可，大小便正常，体重无明显改变，双下肢无浮肿。,体格检查,T36.2P86次/分R20次/分BP184/106mmHg体查：发育正常，营养中等，神志清楚。全身皮肤无黄染、无瘀点瘀斑及皮疹，浅表淋巴结无肿大。头颅五官正常无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。无鼻翼煽动，唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，未闻及血管杂音。双侧语颤正常，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心界不大，HR86次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部体查无特殊，双下肢无浮肿。,辅助检查,21/8CT：1、胸、腹主动脉夹层动脉瘤；2、肝多发囊肿。24/8UCG：主动脉夹层（降主A至腹主A）并降主A腔内血栓形成；二、三尖瓣轻度返流；左室收缩功能正常，EF70。,实验室检查,21/8cTn-I(-)D-Dimer475ug/L血RT、急诊生化、急诊心功正常31/8K3.17mmol/L血RT正常,诊断,主动脉夹层(stanfordB型）原发性高血压（3级，极高危）,护理措施,应及时到CCU进行严密监测；无论夹层部位，尽快开始药物治疗。绝对卧床休息，限制活动，提供良好的病房环境,尽量减少探视，保证患者充分休息，以减轻心肌负荷，减少心肌耗氧，促进心功能的恢复。保持适当的温湿度，避免受凉，诱发感染。避免各种诱发因素。坚持低盐、低脂、低胆固醇，高维生素、易消化饮食，避免刺激性食物，多吃新鲜蔬菜、水果，少量吃多餐，控制体重。保持大便通畅，避免用力排便，使用开塞露或应用通便药。做好心理护理，保持乐观稳定的情绪，避免过度紧张、焦虑、烦躁、激动，以免加重病情。协助一切生活护理，床上大小便等。病情稳定后做好主动脉检查的准备，同时请心胸外科会诊。,严密观察病情变化，疼痛的部位、性质、程度、持续时间、有无放射等，注意与心梗、急腹症等鉴别。持续予中流量吸氧、心电、血压、血氧饱和度监测，记24小时出入量。迅速建立静脉通路，备好抢救药物及器械，如发现异常情况，立即报告医生，协助处理。,降压：使血压调整到能满足心、脑、肾功能的最低需要的水平（不论是否手术，均应保持收缩压在100-120mmHg），降压药物最好具有负变力性作用，可抑制心肌收缩力及收缩速度，可减弱血流对血管壁的冲击力和撕裂力，首选硝普钠；同时常规使用阻滞剂以维持心率在65-70bpm。镇静、止痛PS:有效降压及镇静止痛是治疗关键，注意观察药物疗效及副反应。,硝普钠：通过舒张小A、V血管平滑肌，减轻心脏前、后负荷，改善心功能。特点为快速、强效而短暂的血管扩张药。给药30S内起效，2min内可获最大降压效应，停药2-10min血压即回升至原水平，因此，使用过程应密切观察血压变化，以防低血压；同时不可随意停药，更换药物时应迅速。硝普钠遇光、热易分解变质，应注意避光、现配现用，4小时更换，用药不宜超过72小时。长期或过量给药可因血中的硫氰酸盐过高而发生储积中毒，引起定向障碍、急性精神病等。注意事项：用药过程中可出现恶心、呕吐、精神不安、肌肉痉挛、头痛、厌食、皮疹、出汗、发热等。长期或大量使用，特别在肾功能衰竭病人，可导致甲状腺功能减退，亦可出现低血压症，故需严密监测血压。,受体阻断剂：可抑制心脏功能，使处于静息状态的人心率减慢，心收缩力降低、心排出量减少、心肌耗氧量下降、血压稍降低。是治疗高血压伴急性主动脉夹层动脉瘤的基础药物。不良反应有恶心、呕吐、轻度腹泻、诱发或加重支气管哮喘（支气管哮喘者禁用）、抑制心脏功能、反跳现象等。,遵医嘱使用安定、颅痛定、曲马多及度冷丁等药物。如果疼痛减轻后又反复出现，提示夹层分离继续扩展；疼痛突然加重提示血肿有破裂趋势。,腔内隔绝术前护理,完善检查出凝血时间、肝肾功能、胸片、UCG、CT等。心理准备介绍手术的目的、方法、安全性，以解除病人的思想顾虑，缓解精神紧张。皮肤准备左肘关节，双侧腹股沟及会阴部备皮。饮食护理术前禁食、禁水6-8h，但正常服药。用药准备药物过敏试验,腔内隔绝术前护理,动脉观察穿刺动脉者应检查两侧肢体动脉搏动情况并标记，以便与术中、术后对照观察。配合训练指导进行术前配合训练，如咳嗽训练、床上大小便等。术前留置尿管右上肢、左下肢留置针头,手术过程,全麻下进行左肱A穿刺置入6.0F猪尾导管主A造影，测定全身肝素化右股A导入超硬导丝导入移植物，定位控制收缩压80-85mmHg释放移植物，再造影退出导管，缝合切口,胸主动脉腔内隔绝术示意图,术后护理,严密观察生命体征手术切口的观察与护理肢体血供观察监测上下肢的血压，动脉搏动、皮肤颜色及温度，同时注意观察患者的肢体感觉、运动及排便情况。肾功能的观察清醒后鼓励多饮水，4h达800ml，有利造影剂排出。术后6小时可进食，次日起可下床活动一周内不宜剧烈活动、咳嗽以及用力叩击背部，以防支架移位。做好生活护理,严密观察病情,持续监测心电、血压、血氧饱和度以及体温、神志的变化，有无心律失常、心肌缺血、心肌梗死等并发症，如有异常立即通知医生，采取相应的治疗措施。为避免再次夹层分离出血，术后严密控制血压和心率（Bp90-120/60-70mmHg，HR60-70次/分）,使用受体阻滞剂以及静脉泵入硝普钠。,手术切口的护理,防止出血观察切口处有无渗血、淤斑，皮下血肿。术侧肢体伸直制动24h，以防出血。定期监测血小板、出凝血时间的变化。预防感染常规应用抗生素35日，预防感染。每天换药，观察切口处有无渗血渗液。如有应观察渗出液的颜色、性状、量，及时报告医生更换敷料。此病人于术后45天双侧股A手术切口处少许渗液，局部皮肤肿胀，有轻压痛，请外科行伤口切开引流术，可引出少量淡黄色漏出液，考虑为术中损伤了局部的淋巴管，引起淋巴管漏液。引流两天后再行伤口清创缝合术，术后渗液明显减少，伤口愈合良好。,出院小结,患者因“突发背痛1+年”于2009年8月21日入院。入院后完善相关检查，于8月25日行主动脉腔内隔绝术。术后无头晕、心悸、胸背痛等，双侧股动脉手术切口少量渗液，为淡黄色漏出液，考虑局部淋巴管损伤，于9月2日行伤口清创再缝合术，术后伤口渗液明显减少，予带药出院。,健康教育,坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，多吃新鲜蔬菜