麻醉科持续改进管理考核（月）

部门检查员检查时间得分检查内容得分目标的内部体积评估标准得分存在疑问一个执业律师(5分)5严格执行国家有关法律法规、诊疗标准和操作规程。严格执行人员准入制度。严格执行技术准入制度。外出会诊、手术、讲座等行为均得到报道和批准。严格执行高危诊疗操作资格许可制度。不符合要求的每项扣2分。1.检查诊疗工作中执行国家有关法律法规、诊疗规范和操作规程的情况。2.检查部门人员准入执行情况(执业证书、资格证书)。3.检查部门开展新技术的准入和质量控制记录。4.是否未经允许外出咨询、手术或听课。5.没有越权操作记录。二人员资格(5分)5人员资格6.麻醉师经过严格的专业理论和技能培训，考试合格，一次不合格扣10分。7.每位麻醉师都接受过心肺复苏的高级培训，并且能够熟练掌握。如发现一例未掌握或掌握，扣5分。8.跟进最新指南，及时更新心肺复苏流程，未更新扣5分。9.麻醉师定期接受继续教育(至少每年一次)。三部门质量管理(10分)21.医疗质量和医疗安全组织(1)有一个部门质量安全管理小组，小组成员至少3-5人，包包括医生和护士，明确团队成员的职责。(2)科室有兼职或专职病历质量控制人员(固定至少6个月)每月对病历质量进行抽查。(3)科室进行分类分组诊疗，分组明确，各级人员认真履行职责，确保患者安全。10.没有质量安全小组扣1分，责任不明确扣0.5分。11.无兼职或专职病案质量控制人员扣0.5分，无病案质量检查记录、分析、无整改措施扣0.5分，未整改的每例扣0.2分。12.未实施分类小组诊疗扣1分。各级人员职责不清，不认真履行职责，每项扣0.5分。32.召开科室医疗质量安全会议(1)各部门制定质量控制计划。(2)每月开展质量控制活动，由主任主持。(3)每月月底将质控活动记录提交医务部备案。(4)参会人数不得少于部门员工人数的80%，参会人员应亲自签字。(5)召开质量控制会议，但未对核心质量安全指标、存在的问题和缺陷、如何提高医疗服务能力、采取措施方便患者就医进行分析。13.无质量控制计划扣1分。14.未召开部门主任未主持质量控制会议扣2分(未记录视为未召开)。15.参会人数少于工作部门人数的80%扣0.5分，参会人员未亲自签字扣0.2分。16.召开质量控制会议未分析讨论相关问题，扣0.5分，记录不明的每次扣0.2分。23.医疗制度、职责和规范的执行情况：有完善的规章制度、岗位职责、诊疗标准、操作常规17.一次不符扣0.2分。抽查医务人员不知道一个病例扣0.2分，未认真落实一个扣0.2分。2各种诊断和治疗指南的更新、培训和实施(1)有重大专科疾病、抗菌药物、肿瘤药物和激素药物的指南。(2)定期更新培训。(3)科室分析和评价临床检查的适宜性。18.缺少指南、规范每条扣0.5分。25.不准擅自移位或离开。当你必须离开时，向值班护士解释你的去向。如果你不值班，也不知道你在哪里，每件事扣0.5分。26.未向医务处报到的扣0.5分。27.无交接班记录或交接班缺少天数多扣0.5分。28.没有白班夜班的，扣0.8分。29.白班倒班无反应，夜班倒班处理无记录，每例扣0.2分。30.交接班记录不规范(患者基本情况描述不清、处置记录不完整或过于简单、字迹模糊、没有交接班时间、没有交接班医生签名等)。)每项扣0.1分。42.死亡病例探讨31.死亡病例的讨论应在患者死亡后一周内进行。没有讨论记录的，扣1分；1例漏讨论扣0.5分。32.参与讨论的人员应包括医生、麻醉师和护士。每缺一类人员扣0.2分。如果参加人数少于部门员工人数的80%，扣0.2分。33.讨论记录不规范(发言人的具体意见不记录、讨论无总结意见、字迹模糊、医生签名不记录、主持人签名不记录等)。)每例扣0.2分。43.疑难病例讨论34个疑难病例每月至少讨论一次，无疑难病例讨论扣10分。35.参与讨论的人员应包括医生、麻醉师和护士。每缺一类人员扣0.2分。如果参加人数少于部门员工人数的80%，扣0.2分。36.讨论记录不规范(发言人的具体意见不记录、讨论无总结意见、字迹模糊、医生签名不记录、主持人签名不记录等)。每处扣0.2分。4麻醉师分级授权管理的实施37.未建立麻醉师分类管理档案扣0.5分。38.未公开麻醉师评分扣0.2分。39.动态管理，每月要有每位麻醉师的操作水平记录，无扣0.5分。40.抽查病历，发现一例违反操作资格扣0.5分。4三基三严培训考核41.三个基本三个部门应有严格的培训计划、考核和结果，无扣1分。42.未参加全院三项基本三项严格培训1例扣0.2分。43.全院三项基本三项严格培训考核不合格1例扣0.5分。44.麻醉师定期(至少每年)接受继续教育知识的更新。五规章制度(30分)五规章制度(30分)3麻醉术前评估系统45.建立麻醉术前评估和手术风险评估制度，内容全面完善，未建立制度扣10分。46.抽查5例，1例未实施扣0.5分，1例未制定个性化麻醉方案扣0.5分。47.术前评估和麻醉计划不完整扣0.2分。3术前讨论系统，48.高危、高危择期手术、新手术或麻醉、麻醉前讨论，抽查5例高危、高危手术病例，发现1例未执行扣0.5分，未完成讨论扣0.2分。4患者知情同意制度和医患沟通制度。49.麻醉前，麻醉师应向患者、近亲或授权客户解释选择的麻醉方案、术后镇痛风险、益处和其他替代方案。根据麻醉计划实施麻醉，更换麻醉方45名。方法必须有明确的理由，并获得上级医生的指导和同意，家属知道。对5份病历的抽查显示，1名未签署麻醉知情同意书的患者扣0.5分，1名知情同意书不完整且不符合要求的患者扣0.2分3麻醉效果评价57.麻醉效果评估有规范和程序。如无规范，扣1分。58.定期分析、评价、总结麻醉效果数据、改进措施，无分析和评价总结扣0.5分。4麻醉复苏管理59.麻醉恢复室的医务人员应定期接受培训和评估。发现无定期培训和考核记录扣0.2分。60.麻醉复苏室病人进出标准及交接流程，实行全身麻醉病人管事评分，进出标准及流程，缺一项扣0.2分。61.记录患者的监护结果和在复苏室的治疗。麻醉后病人进出复苏室的时间被准确记录。随机选择五份复苏病历。无记录扣0.5分，记录不符合要求扣0.2分。3止痛治疗管理62.有术后疼痛、慢性疼痛、癌痛患者止痛治疗标准，未建立治疗标准少一项扣0.2分。63.未参加疼痛治疗相关医务人员定期培训和考核，无记录扣0.2分。64.麻醉师掌握了操作规范和程序，并能在镇痛治疗中认真实施，镇痛治疗效果评价正确，有记录，抽查5份镇痛治疗病历，无病历一份扣0.5分，记录不符合要求一份扣0.2分。六多学科合作(5分)5建立麻醉科、手术科和输血科之间的有效沟通65.手术期间血液使用有相关的系统和程序。手术中使用的血液有严格的适应症。如果没有制度和程序，扣1分。66.麻醉科和输血科之间有沟通过程，不扣1分。67.有术前用血评估和用血疗效评估，无扣1分。68.相关人员在操作过程中了解用血制度和流程，并严格执行。如果不知道一个案例，扣0.5分；如不严格执行，扣0.5分。69.麻醉科、手术科、输血科等人员能有效沟通，确保术中及时、合理、安全输血。如果没有建立有效的沟通，扣1分。70.定期总结、分析和纠正手术中使用的血液。未总结分析扣1分。七医疗质量与安全数据库核心指标(5分)1麻醉工作量：麻醉病例数71.没有数据统计，没有分析报告扣1分；问题未及时整改扣0.5分。1心肺复苏、麻醉复苏室等的病例数。72.没有数据统计，没有分析报告扣2分，发现问题不及时整改扣1分。1严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误吞、误吸引起的梗阻、全麻病人离开麻醉恢复室时Steward评分4等。73.没有数据统计，没有分析报告扣2分，发现问题不及时整改扣1分。1各种术后病人的病人自控镇痛。74.没有数据统计，没有分析报告扣2分，发现问题不及时整改扣1分。1ASA管理案例的数量。75.没有数据统计，没有分析报告扣2分，发现问题不及时整改扣1分。八合理用药(5分)2药物比例76.科室药品比例超过医院规定的1分，扣0.3分。77.不合理用药比例低于90%的，扣0.3分。1特殊药品管理78.特殊药品不合理使用1例扣0.3分。79.未执行分级管理扣0.5分2麻醉药品管理80.发现一次违规扣0.5分九医疗安全(5分)2医疗投诉81.每投诉一次扣0.2分；那些没有分析和总结这场争论的人88.严格执行医嘱管理制度，医嘱通过率低于95%，每低2个百分点扣0.