第6章-心肺脑复苏病人的护理.ppt

第6章心肺脑复苏病人的护理,石河子卫生学校刘爱芸,1说出复苏概念，并解释临床死亡期的重要性。2叙述心跳呼吸骤停病人的护理评估依据。3在模型人上正确模拟现场初期复苏操作。4配合医生实施复苏给药的护理。5简述脑复苏的护理措施。6培养时间就是生命的急救意识和救死扶伤的人道主义精神。,学习目标,复苏是指使心跳呼吸骤停的病人迅速恢复循环、呼吸及脑功能所采取的紧急抢救措施，又称心肺脑复苏(CPCR),第一节概述,临床死亡期死亡是一个逐渐进展的过程，分为濒死期、临床死亡期、生物学死亡期。临床死亡期的病人心跳呼吸停止，各种反射消失，组织细胞缺血缺氧，但仍有微弱的代谢活动。其中脑组织对缺血缺氧耐受性最差，一般只有46分钟左右。,病理生理,1.心跳停止:血氧下降,组织缺氧,无氧酵解,酸性产物积聚呼酸,组织器官损伤-不可逆损伤.2.常温下各组织器官耐受缺氧时间大脑46分钟，小脑015分钟，延髓2030分钟，脊髓45分钟，交感神经节60分钟，心脏和肾脏30分钟，肝脏2小时，肺脏时间更长些。因此对心跳停止、呼吸骤停后46分钟内进行心肺脑复苏，可避免脑细胞的死亡。,一.心跳呼吸骤停的原因1.意外事故如溺水、电（雷）击、各种严重创伤等，以创伤为最常见。2.心脑血管疾病如冠状动脉硬化性心脏病，急性心肌炎、心瓣膜病、主动脉病变、脑出血、脑血管栓塞等。冠心病是成人猝死的主要病因。3.麻醉及手术意外、心导管检查如麻醉方法不当，麻醉药过量，手术时大出血或过度牵拉内脏引起迷走神经反射、硬膜外麻醉的并发症，（全脊髓麻醉）等。4.严重的电解质和酸碱平衡失调如血钾过高或过低，严重酸中毒5.药物过敏或中毒.,二.心跳骤停的类型根据心脏活动和心电图表现,心跳骤停可分为三种类型，有条件应及早监测，但切不可因反复检查而延误抢救时机。（1）心室颤动最常见,心室肌发生快速、无规则、不协调的颤动。心电图表现为QRS波群消失，代之以大小不等、形态各异的心室颤动波，频率为200400次/分。（2）心脏停搏又称心室静止，心电图呈一直线。（3）心电机械分离心脏有心节律性活动，但无有效的机械功能，仅有微弱、缓慢、不规则的室性自博。心电图上间断出现大畸形，振幅较低的QRS波群，频率多为2030次/分。,三.心跳、呼吸骤停的临床表现及判断方法1.突发性意识消失：可轻拍病人肩部并大声呼叫病人，以判断意识是否存在。2.大动脉搏动消失：触摸颈动脉，在喉结旁开两横指（23cm）、胸锁乳突肌前缘的凹陷处。3.呼吸动作消失在保持呼吸道通畅的同时，以耳靠近病人的口鼻，通过“一听、二看、三感觉”判断有无呼吸：听有无呼吸声、看胸廓有无起伏、感觉有无呼吸气流。,三.心跳、呼吸骤停的临床表现及判断方法4.其它心音消失、血压测不到到、瞳孔散大、反射消失、面色苍白或发钳等体征。诊断心跳、呼吸骤停的主要依据为“三消失”意识突然消失、大动脉搏动消失、呼吸动作消失。对意识突然消失的病人，应迅速抢救，一可因反复评估脉搏、呼吸、测血压、听心音、观察瞳孔变化，作心电图检查而延误抢救时机。,第二节心肺脑复苏心肺脑复苏CPCR一般分为三个阶段：初期复苏，即基础生命支持后续复苏，即进一步生命支持复苏后处理，即延续生命支持如能在4分钟内进行初期复苏，8分钟内进行二期复苏，则成功率可达40%。如果8分钟内未于复苏，则几乎无存活的可能。,一.基础生命支持(BLS)基础生命支持是心脏骤停后抢救生命的基础,包括对突发心脏骤停立即确认,启动急救反应系统、及早实施高质量的CPR以及迅速除颤。目的：迅速建立有效的人工呼吸和人工循环，向心、脑及全身重要器官供氧。主要措施是CPR，即对心跳、呼吸骤停的病人就地采取心脏按压和人工呼吸。CPR包括三个步骤：C是人工循环A是开放气道B是人工呼吸,（一）人工循环人工循环是用人工的方法促使血液在血管内流动，使人工呼吸后带有新鲜空气的血液流向全身器官。1.胸外心脏按压:施实前可对心室颤动的病人实施心前区捶击,有机械除颤的作用。方法：松握空心拳，以距离胸壁2025cm的高度，垂直叩击胸骨下段12次。间隔12秒，力量中等。捶击后判断有无心跳或观察心电图变化。如无反应立即行人工胸外心脏按压。,（一）人工循环1.胸外心脏按压:（1）病人体位：仰卧于硬质平板上，下肢稍高以利静脉回流。（2）按压部位：胸骨下段（定位：两乳头连钱中点，或胸骨下切迹上方2横指处）。,步骤1：沿肋弓向中间滑移,2：胸骨与剑突交界处向上二横指,（一）人工循环1.胸外心脏按压:（3）按压方法：抢救者位于病人一侧，将左手掌根置于按压部位，右手掌重叠于左手背上，两手手指交叉互扣，指尖翘起，双臂伸直，用上身的力量垂直下压，使胸骨下陷至少5cm，按压频率至少100次/分，掌根不能抬起离胸壁，按压与放松的时间相等。按压时心脏排血，放松时心脏充盈，形成人工循环。（4）按压有效指标：能触摸到大动脉的搏动。,步骤3：一手掌根部放在按压区,步骤4：四指交叉抬起不接触胸壁进行按压,（一）人工循环1.胸外心脏按压:2.胸内心脏按压:胸部严重创伤(如肋骨骨折、张力性气胸、心包填塞等)、胸廓畸形、胸腹部手术中病人心搏骤停时，由于不能作胸外心脏按压，需紧急切开胸壁，将手伸入胸腔直接挤压心脏，挤压频率为60次/分。,病人意识丧失后，舌根后坠可堵塞声门，颈椎弯曲可阻塞气道，口腔及呼吸道异物、分泌物可造成气道梗阻。在人工呼吸前，必须确保气道通畅。首先松解病人的衣领及裤带，清除口腔异物、分泌物。打开气道：1.仰头抬颏法:2.仰头举颈法:3.仰头提颌法:,（二）A开放气道,1.仰头抬颏法：操作者一手置于患者前额，手掌用力向后压，使其头部后仰，另一手置于下颏下方，使颏部向前抬起2.仰头抬颈法：操作者一手抬起颈部，另一手以小鱼际肌侧按压患者的前额，使其头部后仰，颈部抬起,3.仰头提颌法；双手置于患者头部两侧，将食、中、无名指放在下颌角后方，向前抬起下颌，双手拇指推开嘴唇，用手掌及腕部使头后仰。,用人工呼吸的方法借外力来推动肺、膈、胸廓的活动，使气体被动进出肺，以保证机体氧的供给和二氧化碳的排出，维持一定的氧分压。1.口对口的人工呼吸2.口对鼻或口对口鼻人工呼吸3.口咽通气管的应用,（三）B人工呼吸,（三）B人工呼吸,1.口对口吹气法最简单、及时、有效的人工呼吸法。成人14-16次/分小儿18-20次/分、婴幼儿30-40次/分。连续吹气两次，每次吹气持续1秒钟，吹气频率810次/分。同时眼睛斜看病人胸廓，有起伏为有效；吹气间隔时，抢救者抬头并侧头换气，同时放开病人鼻孔，病人胸廓弹性回缩。每次吹气量为500600ml,步骤和措施,判断患者反应,高声呼救,要贴近病人面部，轻拍（拍肩）大声喊叫“喂，您怎么了？”,如无意识，立即高声呼救（叫旁人、120），取自动体外除颤仪（AED）,救护体位,将病人仰卧放置于坚固的平面上，救护人员于病人右侧,心脏按压,单人操作2：30；双人操作2：15深度与频率：胸骨下陷3-4cm；,开放气道,1、仰面抬颏法2、仰面抬颈法3、双手托颌法要求：观察口腔及气管，有无异物，如有，立即取出，清除口腔异物和呕吐物,（四）注意事项1.肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，以保证每次按压的方向与胸骨垂直。用身体的力量，而不是手臂的力量。2.按压幅度为45cm，最理想的按压效果是可触及颈或股动脉搏动。3.按压频率为100次min，按压通气为30：2。4.每次按压后放松,使胸骨恢复到按压前的位置，血液在此期间可回流到胸腔，放松时双手不要离开胸壁，一方面使双手位置保持固定，另一方面减少对胸骨本身的冲击力，以免发生骨折。5.按压与放松间隔比为1：1时可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。6.在30次按压周期内，保持双手位置固定，不要改变手的位置。,（四）复苏有效指征抢救过程中要密切观察病人的病情变化。有效标志为：能触到大动脉搏动、收缩压在60mmHg以上，瞳孔逐渐缩小、口唇转红、开始有自主呼吸等。,二.进一步生命支持(ALS),（一）继续保持呼吸道通畅（二）进一步呼吸支持（三）复苏药物的应用（四）.心电图监测与电击除颤,二.进一步生命支持(ALS),（一）继续保持呼吸道通畅根据病人的情况和医院的条件,选择口咽通气管、鼻咽通气管、气管内插管、环甲膜穿刺，必要时可施行气管切开术。,（二）进一步呼吸支持1.简易气囊呼吸器2.人工呼吸机,（三）复苏药物的应用1.用药目的:激发心脏复搏并增强心肌收缩力，防治心律失常；纠正酸中毒；补充血容量；防治脑水肿。2.给药途径：（1）静脉给药,为首选。及早建立静脉脉含情通路。（2）气管内给药,适用于气管插管的病人，将肾上腺、阿托品、利多卡因等以生理盐水稀释后，用细导管经气管远端注入，并接正压能气，以便药物弥散，快速吸收。（3）心内给药最后考虑。,3心脏复苏药物（1）肾上腺素；首先，能增强心传导系统的自律性和心肌纠缩力，增快心率，提高血压，并可使心室颤动由细颤变为粗颤，使电除颤易于生效。常用剂量为1mg静脉或气管内给药，每5分钟重复一次。（2）阿托品：降低心脏迷走神经张力，解除窦房结和房室结的抑制，提高窦房结的兴奋性，促进房室传导。在复苏中用于心脏停搏和电机械分离，严重的窦缓，房室传导阻滞。用法：0.5mglmgiv5min重复，总量不超过2mg。气管内给药12mg，稀释10ml，其血浆药物浓度比静脉内给药低，但作用时间延长4倍（3）利多卡因：治疗室性早搏、室速和室颤的首选药物提高室颤阈，降低除颤阈。常用量11.5mg/kg，静脉注射，必要时可重复给药。,4其它用药及输液：（1）碳酸氢钠是纠正酸中毒的首先药。心跳骤停早期以呼酸为主，过早使用碳酸氢钠会加重呼酸，宜在通气后或心跳骤停10分钟后使用为妥。首剂0.51mmolkg（5碳酸氢钠100ml=60mmol）,一般5碳酸氢钠以15ml/min左右的速度输入为宜。（2）呼吸兴奋剂：尼可刹米（可拉明）山梗菜碱（洛贝林）二甲弗林（回苏林）派甲酯（利他林）采用静脉给药。（3）输液治疗：维持体液平衡和循环血容量，纠正酸碱平衡，维持机体内环境的稳定。,（四）心电图监测与电击除颤1.心电监测:明确心脏停骤的类型和心律失常的情况,指导复苏药物的应用。2.心脏电击除颤:是治疗心室颤动最有效的方法。绝大多数心跳骤停是室颤所致,早期除颤大大提高复苏成功率。方法：电极板分别置于右锁骨下和心尖部，垫盐水纱布或涂导电膏，用一定压力紧贴胸壁。电击能量300J，小儿用100J,可重复23次。电击后应继续行胸外心脏按压，直至能触及颈动脉搏动。,三.持续生命支持(PLS),（一）脑复苏：脑功能的恢复与否取决于心脏停跳时间和心肺复苏时间。防治脑水肿是脑复苏的关健。1.低温：可降低脑组织耗氧量，增强脑组织对缺氧的耐受力。降温前先用氯丙嗪、地西泮等辅助降温的药物，可防止低温引起寒战、血管痉挛等加重组织缺氧。然用冰块进行物理降温，给病人戴冰帽、放置冰袋，使体温降至342，注意观察，呼吸、血压应保持平稳，肌张力松弛。降温持续至病人神志恢复。复温时应该先逐步撤除冰袋，待体温逐渐恢复，1-2天后再停用辅助降温药物。,2.脱水：是防止急性脑水肿的重要措施首选20%甘露醇，每次250ml，在15-30分钟内快速静脉滴入，必要时每6小时可重复使用一次。护理病人时要密切观察血压、尿量等，检查血钾、血钠情况，注意有无血容量不足。3.糖皮质激：可降低毛细血管通透性，稳定溶酶体膜，对减轻脑水肿和保护脑功能有肯定疗效。首选地塞米松，5-10mg加在液体中静脉滴入，一般使用3-4日，治疗期间应观察疗效，注意有无出现水、钠潴留等不良反应。,4.镇静止痉脑损伤的病人常有肢体抽搐,会增加耗氧量,可用冬眠1号(哌替啶100mmg、异丙嗪50mmg、氯丙嗪50mmg)。冬眠1号也可作降温辅助用药。5.改善脑细胞代谢药物:可选用脑活素,能量合剂等药物。6.高压氧治疗:,一.护理评估(一)健康史:重点评估病人的心跳、呼吸骤停的病因、经过。了解病人有无心血管疾病，呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、严重创伤、中毒、过敏等。(二)身体状况：病人意识与精神、瞳孔、生命体征、中心静脉压、皮肤颜色与温度、尿量等变化、有无意识障碍、呼吸困难、心律失常、肾功能不全、继发感染等情况发生。,第三节心肺脑复苏病人的护理,一.护理评估(三)心理-社会状况（四）辅助检查1.实验室检查2.心电图监测及心电监护3.中心静脉压监测4.其他,二、护理诊断1恐惧与害怕再次发生心跳、呼吸骤停有关。2急性意识障碍与中枢神经系统功能抑制有关。3心输出量减少与心跳骤停有关。4气体交换受损与气道阻塞、呼吸衰竭、不能维持自主呼吸有关。,三、护理目标1病人恐惧情绪缓解。2病人意识状态恢复正常，神志清醒。3病人心跳恢复，组织灌流得到改善。4病人自主呼吸恢复，缺氧征改善。,四、护理措施（一）一般护理：1.安置病人在重症监护室，专人护理绝对卧床休息。血压平稳后可床头抬高1030取头高脚低位2.增加营养：必要时采作作胃肠外营养。3.预防感染和损伤：常规使用抗生素，严格各项无菌操作，定期更换导尿管，注意更换引流瓶，长时间行机械通气病人，加强吸痰导管的消毒，如有条件，每次更换新的消毒吸痰管，负压吸引时，压力不宜过大，防止损伤气道黏膜。加强生活护理做好口腔护理，皮肤护理。,（二）病情监测,1.生命体征:应用心电监护仪,持续监测病人体呼吸、脉搏、血压以及中心静脉压等。2.组织灌流情况：观察病人神志、瞳孔、反映脑组织血流灌流和脑功能恢复情况；观察尿量、反映肾血流灌注情况；观察皮肤、口唇的颜色、四肢的温度等，判断其外周组织灌流情况。3.辅助检查：了解机体状况和器官功能。4.并发症：监测病人有无心力衰竭、气胸、肺部感染、泌尿系统感染、急性肾衰竭、酸中毒、电解质紊乱、压疮、导管并发症等的发生。,（三）治疗配合护理,维持良好的呼吸功能:保持呼吸道通畅，常规吸氧。注意湿化气道，及时清除呼吸道分泌物，定时翻身、拍背、适时应用抗生素。应用人工呼吸机者，要调度好模式与参数，进行血气分析监测，控制吸氧深度和能气量、通气压力，观察有无导管阻塞、衔接松脱、皮下气肿、通气过度或通气不足等现象。,（三）治疗配合护理,2.维持稳定的循环功能：复醒后血压过低，注意观察是否血容量不足、有无酸中毒或水、电解质失调及心律失常、警提心跳、呼吸骤停的再次发生。根据医嘱正确使用血管活性药，强心药等，调整输液速度，防止发生心率衰竭等并发症。3.维持合适的体温：低温冬眠治疗者，降温、复温过程须缓慢平稳地进行，持续监测其体温。注意保暖，提高室温。对中枢性发热、继发感染性发热的病人，须采用降温措施。,（三）治疗配合护理,4.防治肾衰竭：心脏骤停时间较长或复苏后持续低血压，或大剂量应用缩血管药物，易并发ARF。维持有效循环功能，避免使用肾毒性药物,及早纠正酸中毒，可使用小剂量多巴胺扩张肾脏血管，改善肾脏血液供应。心肺复苏后及时留置导尿管，记录尿量。如尿量小于30ml/h要区分肾前性和肾性。有效循环不足应补充血容量；肾性可用速尿40100mgiv，必要时血透。,（三）治疗配合护理,5.纠正酸中毒和电解质紊乱：呼吸性酸中毒主要通过改善通气纠正；代谢性酸中毒主要应用碳酸氢钠碱