老年麻醉及POCD.ppt

浅谈老年病人麻醉及老年患者术后认知功能障碍,前言,社会老年化2000年人口普查，我国60岁以上老年人口达10，预计到2050年将达到21。,1950年至2050年我国60岁以上人口百分比,其中50%老龄人要经历一次手术，其医疗费用占到全部人口总医疗费用的50%。据医院2002年统计，60岁以上的手术麻醉病人占总数的比例如下,人口老年化这一现实对临床医师包括麻醉医师和外科医师都带来了深刻的影响。老年人口中需要手术的患者比例增大，而且，尽管近几十年来老年患者的手术死亡率已经下降，但是老年患者围手术前发病率仍然较高，尤其是合并有其他疾病的患者，因此老年麻醉已成为一个比较突出而严峻的问题。,前言,老年麻醉,老年病人麻醉原则术前充分的评估和准备。满足手术要求的前提，选择相对简单的麻醉方式。药物选起效快、作用时间短，清除率高，副作用少。用药均应从小剂量开始，从低浓度开始，在保证确切麻醉的前提下，逐渐加深麻醉，避免药物过量。加强围手术期监测，及时处理并发症,老年人手术麻醉的危险性主要取决于三个因素即高龄、急症手术及老年人并存多种疾病由于老年人机体储存能力明显减低，手术的并发症及死亡率均明显高于青壮年，加之老年机体反应能力低下，增加了手术麻醉的危险性。,危险性,随着老年人年龄增长，心功能而言，心肌纤维化致弹性减退，心肌收缩力减弱,心排血量减少,受体的反应性下降，出现传导异常、缓慢性心律失常和高血压的几率增加；,肺泡数目减少，肺顺应性和肌力的下降，闭合容量随年龄的增加而增加，FEV1每10岁下降8%10%。年龄增加所致的V/Q失调、弥散障碍和解剖分流量的增加使患者动脉血氧分压也逐渐下降。因此，老年患者术后呼吸系统并发症的发生率较高。,高龄引起神经系统的改变主要表现为神经组织的总质量、神经元的密度、神经递质的浓度以及去甲肾上腺素受体和多巴胺受体数量的下降，作用于中枢神经系统的药物对老年人的抑制效应增强，对麻醉药敏感性升高，不易维持血流动力学稳定,老年人肝脏发生退行性改变使药物经过肝脏的生物降解过程延长。再者肝合成蛋白质的能力降低，血浆蛋白减少，药物与蛋白的结合作用下降，使更多的药物以游离形式进入中枢神经系统产生作用，使药效增强或作用时间延长。,老年人的肾组织萎缩，肾血管硬化，肾血流量减少，肾小球滤过率和尿浓缩能力降低，药物排泄减慢，血药浓度增加，不仅使药效增强，作用时间延长，而且维持水、电解质、酸碱平衡的能力降低。,衰老引起的生理和病理改变对人的药代动力学与药效动力学都产生影响。,药代学特点,对兴奋性药物不敏感对抑制性药物敏感对全麻药物敏感全麻药物药效增强,局麻药,药物易于扩散：细胞膜通透性改变、脱水、局部血流减少和结缔组织疏松用药量减少药液不易向椎间孔扩散，停留在硬膜外腔,镇静镇痛药,神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降，对麻醉药需要量减少镇痛药、巴比妥类用量仅为4050岁的70%,肌肉松弛剂,阿曲库铵Holfman消除，不影响琥珀胆碱胆碱酯酶水解，需要量少泮库溴铵经肾排除，需要量少维库溴铵经胆汁排除，有时需要量少,肌肉松弛剂的拮抗,不减少拮抗药的剂量,注意拮抗药的副作用,麻醉处理,做好术前评估，正确了解重要脏器功能积极术前准备，最大限度改善病理状态选择对生理功能扰乱小的麻醉选择对呼吸、循环干扰小的药物注意药物的半衰期及排泄时间,麻醉方法,区域阻滞麻醉神经阻滞硬膜外麻醉蛛网膜下腔阻滞腰麻复合硬膜外麻醉全身麻醉硬膜外复合全麻,老年病人麻醉前评估和准备,了解全身情况,各系统功能状态,营养状态,并存疾病,精神状态,目前用药对围术期影响,麻醉要点,充分的术前准备合并症处理：重视全身合并症的治疗，控制高血压及心律失常，改善呼吸功能，调整水电解质及酸碱平衡，为麻醉及术中管理创造良好条件。,常见术前合并症评估和处理,围术期心血管危险性评估高血压病2型糖尿病（DM）,美国ACC/AHA围术期心血管危险性评估,高危1.不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛2.失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制,心源性死亡5%,中危1、轻度心绞痛2、心肌梗死病史或Q波异常3、代偿性心衰或有心衰史4、糖尿病（胰岛素依赖型）5、肾功能不全,心源性死亡5%,低危1、高龄2、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常3、非窦性心律（房颤）4、心脏功能差（不能上楼）5、脑血管意外史6、不能控制的高血压,心源性死亡1%,高血压的分类,正常（SP120mmHg或DP80mmHg）高血压前期（SP120139mmHg和DP8089mmHg）高血压1级（SP140159mmHg和DP9099mmHg）高血压2级（SP160mmHg或DP100mmHg）“白大褂”高血压的说法已经取消,在什么情况下应将择期手术延期,ACC和AHA认为高血压的分级不是主要的危险因素，单纯的2级收缩期高血压患者的手术不应被延迟。但重要的是不能单纯根据手术前的血压将患者分为1级、2级或未有控制的收缩期高血压。当手术前血压高时，最重要的是判断是否为高血压急症（血压显著升高同时伴有急性的靶器官损害）,ACC和AHA提出如有下列情况，为了更好的控制血压和进一步检查，需要重新考虑手术时机：新出现的代偿功能减退的症状，新近出现的呼吸困难阈值降低，以往稳定的心绞痛出现了新的变化或者短暂脑缺血发作；体格检查出现新的颈动脉杂音，颈静脉扩张，第三或第四心音奔马律，心动过速，呼吸急促或肺部罗音；新的诊断或实验室检查异常例如心电图的异常改变，血清B型利钠肽（BNP）水平异常升高，新近出现的血清肌酐浓度升高,最低舒张压,冠状动脉硬化性心脏病（CHD）的患者其死亡率与舒张压之间存在J型相关。在舒张压为84mmHg时死亡率最低。当舒张压在最低点之上时，发生心肌梗死的几率是不变的，但当舒张压低于最低点即低于84mmHg时，发生心肌梗死的可能性增大。“70准则”：对于年龄超过70岁的患者，应维持舒张压70mmHg，脉压低于舒张压（即脉压70mmHg），心率维持在70次/分。,术前应停用哪些抗高血压药物,所有的抗高血压药物都应持续服用至手术当日。继续服用受体阻滞剂和可乐定以避免撤药综合征为降低诱导和术中发生低血压，应停用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、钙通道阻滞剂和利尿剂。对手术切皮时、术中急性增高以及术后引起的高血压进行处理，通常是以受体阻滞剂作为一线药物。对于存在一个以上心血管危险因素的患者在术前、术中和术后几天内积极给予受体阻滞剂能使心率控制在70次/min左右和血压维持在正常范围内。,2型糖尿病（DM）,围手术期血糖应维持在什么范围内应如何控制血糖术前应停用哪些降糖药,ADA推荐降低血糖的治疗应使餐前血糖控制在80120mg/dL，睡前血糖浓度应控制在100140mg/dL，血红蛋白Alc浓度应低于7%。通过注射胰岛素严格控制血糖，术中血糖控制在80150mg/dL。（血糖浓度水平的换算公式为：1mmol/L=18mg/dL）在急性心肌梗死和心脏手术后增加胰岛素量，而在其它任何手术后应该减少胰岛素用量。,所有的口服降糖药都应该在手术当日早晨停用避免患者禁食而引发低血糖。控制高血糖可通过持续输注胰岛素1U/h3U/h（鼓励）或通过计算单次静脉注射胰岛素（不鼓励）。,术前用药：术前用药应谨慎（有些能穿过血脑屏障而有抗胆碱能活性的药物如阿托品，东莨菪碱，以免引起谵妄）。,麻醉性镇痛药剂量应减少,镇静催眠药剂量应减少,抗胆碱类不作为常规,麻醉管理,维持,细胞供养/需氧平衡,液体平衡,血流动力学稳定,注意维持氧供平衡高龄老年病人胸肺顺应性降低,常合并慢性阻塞性肺病,术中维持氧供需平衡十分重要避免缺氧和二氧化碳蓄积,使老年病人的呼吸中枢对二氧化碳保持较高的反应性。,输血补液老年人循环血量较年轻少，失血耐受性差，易出现低血压；欠量纠正脱水，等量补充失血；术前高容量血液稀释：有利于维持诱导期的血流动力学稳定,保持循环系统稳定术中应尽量避免选用对心血管抑制较强的药物,防止麻醉药过量,注意用药时机,在麻醉药浓度下降到临界值前及时加药。,其它（1）,术中辅助用药施行区域阻滞麻醉时辅助应用芬太尼、氟哌利多、咪达唑仑等药物,可以取得良好镇静及防止牵拉反射的效果,应采取小剂量分次给药,勿多种药物联用,并注意监测对呼吸和循环的影响。麻醉效果不佳时,切忌盲目增加辅助用药,慎用氯胺酮,以免引起心血管意外事件。,其它（2）,加强术后镇痛防止因术后切口疼痛导致高血压及心动过速而加重心肌缺血和诱发脑血管意外。大手术后采用硬膜外镇痛或静脉镇痛可降低心肌缺血患者心肌梗死发病率。,术后常见并发症,呼吸系统并发症,中枢神经系统功能障碍,脑血管意外清醒延迟反射亢进、兴奋和谵妄定向力障碍,神经系统并发症,术后谵妄术后认知功能障碍(POCD),浅谈POCD,术后认知功能障碍（POCD）定义为术后通过反复多次神经心理测试,患者的基本认知功能出现不同程度的损害。表现为智力障碍或更多的神经生理区域受损通常包括记忆力减退或注意力不易集中，导致术后人格、社交能力及认知能力和技巧等的变化，通常又被称为术后精神障碍、术后谵妄等。,浅谈POCD,早在一个多世纪前就有老年患者术后出现认知功能障碍的报道，而也常常认为麻醉是其病因或相关因素。虽然手术方法以及麻醉药物与技术的进步已明显改善老年患者的手术预后，但仍有相当大的一部分老年患者术后出现认知功能障碍。虽然POCD多见于心脏手术术后,但非心脏手术后发生POCD亦不少见,老年患者年龄大于65岁行心脏手术或非心脏手术,术后1周POCD的发生率分别为50%及26%。,浅谈POCD,POCD是脑功能暂时性机能障碍,可导致死亡率增加、康复延迟、并发症增多、住院天数延长和医疗费用增加等,严重时甚至影响病人出院后的生活质量。目前日益受到研究者的关注,高危因素,早发POCD:高龄、麻醉时间长、患者受教育程度低、二次手术、术后感染和发生呼吸系统并发症等迟发（3个月）POCD:主要危险因素是年龄,70岁以上的手术患者后期认知功能障碍的发生率为14%，而60至70岁患者仅为7%.,POCD的病因,目前仍不十分清楚,可能与下列因素有关麻醉方式：全麻椎管内阻滞麻醉药物：苯二氮卓类，氯胺酮，ISO等手术类型：心血管手术非心血管手术麻醉手术期间病理生理因素：低血压，低氧血症，低蛋白血症等其它：住院与否，精神因素，睡眠紊乱等,预防,POCD是多种因素综合作用的结果,目前认为手术麻醉术后恢复期过