压疮的分期及护理

压疮的分期及护理,郴州第四人民医院ICU王玲霞2015-3-16,提纲,定义,1.压疮定义,压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧营养不良，而致的软组织溃烂和坏死。,定义,压疮的成因,2.压疮的成因,1.力学因素压力、摩擦力和剪切力2.局部经常受潮湿或排泄物刺激3.全身营养障碍,压疮发生的力学因素之垂直压力,三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力,局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死,单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短,压疮发生的力学因素之摩擦力,三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力,病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。,压疮发生的力学因素之剪切力,两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。,剪切力压力摩擦力,压疮发生的原因之皮肤受潮湿的刺激,皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。,除了使皮肤潮湿外，更有化学的刺激,压疮发生的原因之全身营养障碍,营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。,压疮的易发部位,压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。,压疮在身体上的易发部位和卧位以及坐姿有关,卧位一,仰卧位,卧位二,侧卧位,卧位三,俯卧位,坐姿一,床上坐姿,坐骨粗隆,足跟,坐姿二,轮椅子上的坐姿,肩胛骨,坐骨粗隆,腘窝,足跟,压疮好发的部位,C7结节,肩峰,肩胛骨,背阔肌,脊椎结节,第三、四腰椎,髂后上嵴,坐骨结节,臀裂,骶尾,压疮好发的部位,C7结节,髂前上嵴,髂嵴,股骨粗隆,髂后上嵴,背阔肌,压疮的预防,避免局部组织长期受压,避免局部刺激,促进局部血液循环,改善机体营养，积极治疗原发病,健康教育,预防压疮，首先要求做到,六勤,其次做到以下措施：,3.压疮的预防,首先做到六勤,六勤,勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换,1.定期变换体位解除压迫,2-3h翻身一次.最长不超4h,建床头翻身卡,2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处,3.正确使用石膏、绷带及夹板固定,压疮的预防（一）避免局部组织长期受压,压疮的预防（二）避免局部刺激,床铺清洁.干燥.无碎屑；皮肤保持干燥坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑便盆无破损不直接卧于橡胶单上翻身或更换床单等时应抬起病人身体避免拖拉,压疮的预防（三）促进局部血液循环,1.每日进行全范围关节活动（ROM)2.经常检查、按摩受压部位(1)全背按摩:(2)受压局部按摩压疮早期-持续发红(30-40min不退),软组织损伤-,拇指指腹.环形动作.由近压疮处向外按摩,全背按摩,全背按摩法,压疮的预防（四）改善机体营养,高蛋白.高热量.高维生素.矿物质,纠正贫血和低蛋白血症,控制糖尿病等压疮易发的危险因素,压疮的预防（五）进行健康教育,分期及护理,分为四期,瘀血红润期,炎性浸润期,浅表溃疡期,坏死溃疡期,4.压疮分期及护理,压疮的分期,身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。,压疮的分期,毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。,压疮的分期,溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。,压疮的分期,浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。,压疮的分期护理,临床表现,局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常。,护理,一期瘀血红润期,表皮,去除致病因素、加强营养增加翻身的次数保持床铺平整、清洁、干燥、无碎屑避免摩擦、潮湿和排泄物对皮肤的刺激改善局部的血液循环,压疮的分期护理,临床表现,局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成水泡。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加。,护理,保护皮肤，避免感染1.加强营养，水泡处理：小水泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收大水泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎2.红、紫外线照射局部消炎、促进血液循环、增强细胞功能、使创面干燥，减少渗出，有利于组织的再生和修复。,皮下,二期炎性浸润期,压疮的分期护理,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,临床表现,水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。,护理,（1）解除压迫,保持局部清洁、干燥。（2）物理疗法，如用鹅净灯距疮面25cm照射疮面，每日1-2次，每次10-15分钟，照射以后以外科无菌换药法处理疮面。还可采用新鲜鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面治疗。,肌肉,三期浅表溃疡期,压疮的分期护理,此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.10.3利凡诺溶液清洁创面；3.溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。,四期坏死溃疡期,临床表现,溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。,护理