行业特制 急性心肌梗死的院前急救

急性心肌梗死的院前急救,中山医科大学孙逸仙纪念医院重症医学科,1,资料借鉴1,挽救生命缓解症状稳定病情安全转运,院前工作的核心内容,2,资料借鉴1,急性心肌梗死的早期识别急性心肌梗死的院前急救院前急救中的注意事项,院前急性心肌梗死的救治核心,3,资料借鉴1,急性心肌梗死的早期识别,定义：在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。新定义：缺血引起任何大小的心肌坏死，均为心肌梗死,4,资料借鉴1,急性心肌梗死的早期识别,院前如何早期识别？症状：疼痛、胃肠道症状、心律失常、低血压和休克、心力衰竭心电图：典型的ST改变和病理性Q波,5,资料借鉴1,急性心肌梗死的早期识别,疼痛最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。性质为压榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。持续时间长，含服硝酸甘油一般不能缓解。,6,资料借鉴1,急性心肌梗死的早期识别,疼痛少数病人无疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等为首发症状。无疼痛症状也可见于以下情况：伴有糖尿病的病人；老年人；手术麻醉恢复后发作急性心肌梗死者；伴有脑血管病的病人；脱水、酸中毒的病人。,7,资料借鉴1,急性心肌梗死的早期识别,胸痛的病因1.胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等。2.心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺梗塞：肺动脉高压和心脏神经官能症等。,8,资料借鉴1,急性心肌梗死的早期识别,胸痛的病因3.呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管支气管炎、肺癌等。4.纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤，及食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。5.其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。,9,资料借鉴1,急性心肌梗死的早期识别,全身症状发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由于坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后2448h出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38上下，很少超过39，持续1周左右。,10,资料借鉴1,急性心肌梗死的早期识别,胃肠道症状伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。,11,资料借鉴1,急性心肌梗死的早期识别,心律失常以24h内最多见，室性心律失常最为多见，成对出现或呈短阵室性心动过速，RonT，常预示即将发生室性心动过速或心室颤动。各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，严重者可为完全性房室传导阻滞。室上性心律失常则较少见，多发生在心力衰竭者中。,12,资料借鉴1,急性心肌梗死的早期识别,心律失常前壁心肌梗死易发生室性心律失常；下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞；前壁心肌梗死若发生房室传导阻滞时，说明梗死范围广泛，预后较差。,13,资料借鉴1,急性心肌梗死的早期识别,低血压和休克疼痛期中常见血压下降。若无微循环衰竭的表现仅能称之为低血压状态。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(20%，主要是急性左心衰竭，可在发病最初数小时、数天内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，也可突然发生肺水肿为最初表现。右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。,15,资料借鉴1,急性心肌梗死的早期识别,体征心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音,16,资料借鉴1,急性心肌梗死的早期识别,心电图心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音,17,资料借鉴1,18,资料借鉴1,病例汇报,主诉现病史既往史个人史婚育史,19,资料借鉴1,体格检查,20,资料借鉴1,辅助检查,心电图心肌坏死标志物:TNI(+),21,资料借鉴1,诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性前间壁心肌梗死急性下壁心肌梗死心功能级（Killip分级),22,资料借鉴1,治疗,一般治疗溶栓抗凝抗血小板积极处理并发症,23,资料借鉴1,诊断思路,典型临床表现,特征性心电图,心肌损伤特异性标志物,AMI,24,资料借鉴1,急性心肌梗死,Acutemyocardiainfarction（AMI）,25,资料借鉴1,心肌梗死（myocardialinfarction，MI）,定义：心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。新定义：缺血引起任何大小的心肌坏死，均为心肌梗死,26,资料借鉴1,病因和发病机制,一、基本病因：冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）严重狭窄。,27,资料借鉴1,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipidcore,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,28,资料借鉴1,破裂的斑块,29,资料借鉴1,二诱因,6Am12Am交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者,30,资料借鉴1,冠状动脉病变AS+闭塞性血栓（96%）,病理,31,资料借鉴1,病理演变,心肌病变：2030min心肌开始坏死12h心肌凝固性坏死12w开始吸收、纤维化68w瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）,32,资料借鉴1,分类,旧分类：Q波性和非Q波性新分类：STEMI和NSTEMI,33,资料借鉴1,血流动力学变化左心室舒张和收缩功能障碍所致EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重塑（remodeling）心壁变薄、体积增大、形状改变、对心室的收缩效应及电活动均有持续不断的影响。泵衰竭（Killip分级）级无明显心衰级左心衰，肺部啰音50肺野级有急性肺水肿级有心源性休克,病理生理,34,资料借鉴1,先兆以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出症状1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效2.全身症状:发热、心动过速3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛4.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞5.低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发生肺水肿,临床表现,35,资料借鉴1,36,资料借鉴1,体征心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音血压:一般都降低，且可能不再恢复其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征,37,资料借鉴1,心电图表现,ST段抬高的传统标准V1-V3ST段抬高0.2mv或0.3mv其他导联(aVR除外)ST段抬高0.1mvST段抬高的新标准V1-V3ST段抬高0.2mv其他导联(aVR除外)ST段抬高0.1mv需要在相邻的两个导联出现。,38,资料借鉴1,心电图表现,ST段抬高,39,资料借鉴1,40,资料借鉴1,急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图,41,资料借鉴1,心电图表现,病理性Q波传统标准时限40ms振幅同导联的1/4R波病理性Q波新标准时限30ms振幅1mm,42,资料借鉴1,病理性Q波,43,资料借鉴1,T波倒置,44,资料借鉴1,定位诊断,45,资料借鉴1,定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波,下壁aVF侧壁aVLV6前壁V24前间壁V1-3广泛前壁V15正后壁V7-9右室V4R-V5R,46,资料借鉴1,47,资料借鉴1,一般化验检查白细胞血沉血清心肌坏死标记物MYO肌红蛋白CK-MB肌酸激酶同功酶TnI/TnT肌钙蛋白I/T血清心肌酶含量增高CK肌酸激酶AST/GOT天门冬酸氨基转移酶LDH乳酸脱氢酶,实验室检查,48,资料借鉴1,血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化,49,资料借鉴1,超声心动图了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能诊断室壁瘤/乳头肌功能不全放射性核素心肌显象/血池扫描,其他检查,50,资料借鉴1,超声心动图,51,资料借鉴1,放射性核素,52,资料借鉴1,心肌梗死诊断,典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化,53,资料借鉴1,新的AMI诊断指南：心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I)并且具有下述一项即可诊断1）新出现的病理性Q波2）ST-T动态改变3）典型胸痛症状4）心脏冠脉介入治疗后,54,资料借鉴1,心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征（ACS）,持续ST段抬高,ST段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,55,资料借鉴1,心绞痛急性主动脉夹层急性肺动脉栓塞急性心包炎急腹症,心肌梗死鉴别诊断,56,资料借鉴1,心绞痛与AMI的鉴别诊断,鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死疼痛1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部2、性质压榨样或窒息性更剧烈3、诱因劳力、情绪激动不常有4、时限短、15分内长、数小时或1-2天5、频率频繁发作不频繁6、NTG疗效显著无效,57,资料借鉴1,乳头肌功能失调或断裂高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者。,64,资料借鉴1,2）禁忌证,绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向。怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏。近期脑外伤和出血性脑血管意外病史。孕妇活动性消化性溃疡血压200/120mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病。,65,资料借鉴1,3）常用药物及用法,1.尿激酶：静脉给药，100150万U，30min1h滴注完；2.重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg1h滴完，再40mg2h滴完,66,资料借鉴1,冠状动脉再通指标,胸痛2h内迅速缓解或消失2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）,67,资料借鉴1,左冠状动脉前降支近端95狭窄,68,资料借鉴1,球囊扩张支架植入术后狭窄消失,69,资料借鉴1,消除心律失常必须及时消除，以免引起猝死VPBs/VT：Lidocaine立即ivVf:非同步直流电除颤缓慢性心律失常:Atropine/起搏控制休克补液/升压药/IABP+PTCAorCABG治疗心力衰竭,70,资料借鉴1,二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：,AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）Antianginals抗心绞痛硝酸类制剂BBetaloe预防心律失常，减轻心脏负荷等Bloodp