行业特制 急性胰腺炎的护理查房

急性胰腺炎,1,资料借鉴1,护士长发言主管护师,今天组织大家查房的病历是603床小元是一位急性胰腺炎的病人。急性胰腺炎是多种病因导致胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶升高为特点。在我国，一半以上的急性胰腺炎病人的诱因是胆石症。因此，有胆道疾病的病人要积极治疗。希望通过今天的学习和讨论，可以提高大家业务水平和理论知识，更好的为病人服务。本次查房参加人员:接下来请责任护士汇报病史,2,资料借鉴1,责任护士汇报简要病史,基本资料：小元男34岁出生地：江西省职业：模具工人民族：汉主诉：上腹部疼痛伴呕吐4小时余,3,资料借鉴1,现病史：患者于2013.3.2012：00拟“急性胰腺炎”收住，扶入病房。患者神志清，痛苦貌，腹平软，上腹部脐上区广泛压痛明显，轻度反跳痛，未触及包块，无腹肌紧张，肝肾区叩击时上腹部有牵涉痛，诉上腹部疼痛明显伴恶心，无呕吐不适，二便正常，首测T：36.8、P:72次/分、R:20次/分、BP120/70mmHg。入院后给予禁食水、持续胃肠减压、抗感染、护胃抑酸及补液维持水电解质平衡等对症支持治疗后于3.21主诉上腹部疼痛明显减轻，上腹部轻度压痛无反跳痛，恶心症状缓解，于3.23给予拔除胃肠减压管，于3.25停营养补液治疗并改半流质饮食。现患者精神良好，腹平软，上腹部无压痛，无诉腹痛恶心等不适，二便无殊，监测生命体征正常。,4,资料借鉴1,既往史：3年前曾因“胰腺炎”在附一医外科住院治疗好转出院。否认其它病史如肝炎、结核、传染病等病史，否认药物及食物过敏，否认疫病接触史，无抽烟喝酒嗜好，否认其它不良嗜好。家族健康史：否认家族遗传性病史心理社会史：心理社会状态良好,5,资料借鉴1,日常生活形态,健康感知-健康管理形态：江西省星子县人，对健康如何维护认知不够。营养代谢形态：患者身高168CM，体重73Kg。排泄形态：二便正常。活动运动形态：入院后卧床休息。睡眠休息形态：清醒，夜寐可。价值-信念形态：无信仰。,6,资料借鉴1,认知-感知形态：家属缺乏对疾病的了解不够。自我感知形态：患者神志清醒，精神可。角色感知形态：患者模具工人，角色适应可。性-生殖形态：已婚，育2子。应对应激形态：家属能适应医院病区环境，应对、应激有效。,7,资料借鉴1,实验室检查,血常规：白细胞10.4610*6/L中性粒细胞数7.7710*9/（3.20）（3.23复查血常规正常）血淀粉酶：244u/L尿淀粉酶：1521U/L（3.20）（3.25复查血尿淀粉酶均正常）血生化：r-谷氨酰基转移酶：57U/L（3.20）总胆固醇：5.48mmol/L甘油三酯8.76mmol/L高密度脂蛋白胆固醇：0.44mmol/L,8,资料借鉴1,影像学检查,上腹部CT：右肾囊肿（3.20）腹部B超：胰腺回声改变轻度脂肪肝右肾小囊肿（3.20）,9,资料借鉴1,10,资料借鉴1,P1疼痛：与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关P2有体液不足的危险：与炎性渗出、呕吐、禁食等有关P3恐惧/紧张：与病情进展急骤或腹痛剧烈有关P4知识缺乏：与缺乏相关疾病防治及康复的知识P5潜在并发症：感染的危险,入院时存在的护理问题及护理措施,11,资料借鉴1,P1：疼痛与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关,(1)休息与体位：病人应绝对卧床休息，取弯腰、屈膝侧卧位以降低机体代谢率，减轻疼痛。(2)遵医嘱予禁食水和胃肠减压。(3）遵医嘱予以药物治疗和相应护理。(4)指导病人采取减轻疼痛的方法：安慰病人，满足病人的需要，使其避免紧张、恐惧；指导病人减轻腹痛的方法，如松弛疗法、转移法等。(5)出血坏死性胰腺炎病人注意观察有无多器官功能衰竭的表现。,12,资料借鉴1,P2:有体液不足的危险与炎性渗出、呕吐、禁食等有关,（1）病情观察：注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质；观察病人皮肤粘膜色泽弹性有无变化，判断失水程度。（2）必要时记录24h出入量，作为补液的依据。（3）定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化。（4）遵医嘱补液：维持水、电解质平衡病人每天的液体入量常需达到3000ml以上。,13,资料借鉴1,P3恐惧/紧张与病情进展急骤或腹痛剧烈有关,（1）向患者讲述本病的好发特点及治疗中的注意事项，给予鼓励安慰以稳定的情绪积极配合治疗。（2）提供安静舒适环境、与病人多交流、进行必要解释、帮助病人消除恐惧、树立信心。,14,资料借鉴1,P4知识缺乏与缺乏相关疾病防治及康复的知识,（1）向病人及家属介绍本病的主要诱发因素和疾病的过程。（2）讲解胰腺炎容易复发的特殊性。（3）指导病人及家属掌握饮食卫生知识，病人平时应养成规律进食习惯，避免暴饮暴食。应避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物，戒除烟酒，防止复发。,15,资料借鉴1,P5：潜在并发症：感染的危险,（1）监测体温和血WBC（2）根据医嘱合理应用抗菌药（3）加强口腔护理（4）如体温38.5：做好降温措施、遵医嘱补充液体。,16,资料借鉴1,现存的护理问题及措施,知识缺乏：与缺乏相关疾病防治及康复的知识1、向病人及家属介绍本病的主要诱因和疾病的过程。2、教育病人积极治疗胆道疾病，注意防止胆道蛔虫。3、指导病人及家属掌握饮食卫生知识，规律进食，避免暴饮暴食。4、腹痛缓解后，应从少量低脂、低糖饮食开始逐渐恢复正常饮食，避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物。5、指导病人戒烟酒，防止复发。,17,资料借鉴1,责任护士,病人对如何做好预防复发相关知识掌握欠缺，作为医护人员如何在今后的工作中加强这方面知识的宣教、指导工作？,18,资料借鉴1,护士长（主管护师）,1、全体护理人员必须加强急性胰腺炎专科知识的学习，自学与培训相结合。2、护士长定期或不定期进行提问，巩固相关理论知识。3、掌握正确的健康教育方法，加强病人健康教育的力度。4、当班护士或者责任护士到病房宣教时携带相关宣教资料，根据病情针对性宣教。5、宣教时注意时机把握，宣教内容突出重点。6、责任班护士每天下病房对所管病人进行健康宣教，不只是新病人及术后病人。要体现宣教的连续性和动作性。,19,资料借鉴1,讨论内容,20,资料借鉴1,责任护士较详细介绍了病史、入院时护理问题、护理措施，目前存在的护理问题等，个别护理措施仍不到位。下面有没有谁有需要补充的？,21,资料借鉴1,补充护理问题：营养失调低于机体需要量与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关,1、病情轻：少量清淡流质或半流质2、病情严重：禁食、胃肠减压、给予TPN支持3、肠功能恢复：遵医嘱给予肠内营养支持治疗,22,资料借鉴1,补充：胃肠减压的注意事项,插管前应了解病人有无上消化道出血史、严重的食道静脉曲张、食管梗阻、鼻腔出血，以防发生损伤。胃肠减压期间，病人应停止饮食和口服药物，若需从胃管内注入药物，应夹管12h，以免注入药物被吸出；要随时保持胃管的通畅和持续有效的负压，经常挤压胃管，勿使管腔堵塞，胃管不通畅时，可用少量生理盐水低压冲洗并及时回抽，避免胃扩张增加吻合张力而并发吻合瘘；胃管脱出后应严密观察病情，不应再盲目插入，以免戳穿吻合口；妥善固定胃肠减压管，避免受压、扭曲，留有一定的长管，以免翻身或活动时胃管脱出；负压引流器应低于头部；观察引流液的色泽、性质和引流量，并正确记录做好口腔护理，防止口腔炎、腮腺炎。,23,资料借鉴1,补充：并发症,（一）局部并发症脓肿假性囊肿坏死感染（二）全身并发症败血症消化道出血ARDS急性肾衰（ARF）心律失常与心衰胰性脑病糖尿病凝血异常血栓形成、DIC水电解质、酸碱平衡紊乱MODS,24,资料借鉴1,拟提问题,急性胰腺炎的病因及发病机理急性胰腺炎的临床表现手术指征诊断要点,25,资料借鉴1,一、病因及发病机理,（一）病因1、胆道疾病2、胰管阻塞3、大量饮酒和暴饮暴食4、手术与创伤5、内分泌与代谢障碍6、感染7、药物8、其它（二）发病机理胰腺分泌过度旺盛胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱生理性胰蛋白酶抑制物减少胰酶激活胰腺自身消化病理分类：1、急性水肿型胰腺炎2、急性出血坏死性胰腺炎,26,资料借鉴1,二、临床表现,1.症状腹痛为本病的主要表现。多数突然发作，常在胆石症发作、大量饮酒或饱餐后不久起病；疼痛部位多位于上腹中部，疼痛性质为持续性剧烈疼痛，阵发性加剧，常向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝体位可减轻疼痛，进食则可使疼痛加剧。水肿型35天后缓解，出血坏死型者病情发展迅速，腹痛持续时间较长，发生腹膜炎时可有全腹痛。恶心、呕吐腹胀：可由反射性肠麻痹或麻痹性肠梗阻所导致。发热：大部分水肿型病人有中度发热，不伴寒战，一般持续35天；出血坏死型胰腺炎发热较高，且持续不退。休克：一般仅见于出血坏死型胰腺炎。水、电解质及酸碱平衡紊乱可出现脱水及代谢性碱中毒。出血坏死型者可出现严重脱水和代谢性酸中毒，常伴有低血钾、低血钙。,27,资料借鉴1,临床表现,2.体征急性水肿型胰腺炎者，上腹部压痛但无肌紧张和反跳痛，可有不同程度腹胀。出血坏死型胰腺炎者，出现腹膜炎时，全腹显著压痛与腹肌紧张，出现麻痹性肠梗阻时，明显腹胀，肠鸣音减弱或消失。重症胰腺炎可出现Grey-Turner征（左侧腹青紫斑）和Cullen征（脐周青紫斑）。继发于胆管疾病时可出现黄疸。,28,资料借鉴1,Cullen征,29,资料借鉴1,GreyTurner征,30,资料借鉴1,三、外科治疗手术适应症,1、诊断不明确者与其他急腹症难于鉴别。2、出血坏死型胰腺炎内科治疗无效；3、并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时；4、胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻。5、虽经合理治疗，而临床症状继续恶化。,31,资料借鉴1,四、诊断要点,急性发作上腹痛伴有上腹部压痛或加上腹膜刺激征血清或尿淀粉酶值高于正常影像学检查尤其CT可明确程度和范围具有上述第一项在内的2项以上标准并排除其他急腹症后，诊断即可成立,32,资料借鉴1,目前存在的护理问题分析,病人目前存在的主要护理问题是对疾病相关知识掌握不够，主要原因是护理人员健康教育落实仍不到位，缺乏专科知识，今后全体护理人员要优化服务流程，树立“以病人为中心”的服务理念，不断提高健康教育质量。,33,资料借鉴1,回答责任护士需要帮助解决的问题,预防急性胰腺炎最好的办法就是管好自己的嘴。多吃低脂低蛋白的食物，避免暴饮暴食；注意休息，保持良好的心境，适当进行锻炼，增强抵抗力；禁烟酒，因为酒精中毒在急性胰腺炎的发病中占重要地位，防止疾病复发；定期复查，一旦出现左上腹剧烈疼痛，应立即来院就诊，以免延误病情。,34,资料借鉴1,新进展,治疗方法1、胃管注入大黄粉10g加温开水100ml搅拌均匀后,经胃管缓慢注入,注入前先抽空胃液,注完药后夹闭胃管1h,最后在连接负压引流袋。胃管注入,2次/日,连用3-5天。2、保留灌肠.大黄粉15g加生理盐水200ml搅拌均匀后,嘱患者排便后左侧卧位,抬高臀部或床尾15-20cm,使用一次性灌肠袋,用石蜡油润滑肛管,排净气体,缓慢插入肛门2030cm,并用手固定肛管,以80滴/min的速度滴入,嘱患者做深呼吸,放松腹肌及括约肌,灌完后嘱患者静卧休息,尽量保留药液在1h以上,每日灌肠1次,连用4-6天。,35,资料借鉴1,新进展,灌注大黄液时,温度以温凉(38-40度)为宜，灌注前护士应先抽净胃内容物后再经胃管缓慢灌入,以免发生恶心、呕吐,注入大黄后要用温开水注洗胃管前端,防止药液停留在胃管内,堵塞胃管,并夹闭胃管1小时,以防止药液被引流而降低药效。记录引流液的量、颜色、性质。用大黄液灌肠时,插管动作要轻柔,肛管插入深度要适宜,过长易损伤肠道黏膜,过短不宜药物保留,灌肠过程中应密切观察患者腹痛、腹胀程度,注意患者排便的次数、性状、量的变化,如排便次数过多(6次以上)应减少灌肠的次数,并及时报告医生,遵医嘱予补充液体,防止发生水、电解质平衡紊乱,并做好肛周护理,及时清洗局部,防止肛周皮肤损伤。加强口腔护理,每日2-3次,防止口腔溃疡或霉菌感染,如有异常及时报告医生。,36,资料借鉴1,新进展小结,大黄对胃黏膜屏障有明显的保护作用,能抑制肠道内细菌和毒素