《综合医院评审概述》PPT课件

综合医院评审概述,第二轮医院评审概述,一、我国医院评审历史,1989199820052011,雏形期,实践期,休整期,复苏期,发展期,改革开放以来，我国医院评审经历了五个典型的阶段：,第一周期,第二周期,中国医院评审-雏形期,1987年11月7日全国“文明医院”建设研讨会在浙江宁波召开科学化、标准化、常规化、规范化于宗河：要把文明医院引向医院评审的正常工作来搞陈敏章：我国的文明医院评比，实质上是我国医院评审工作的起源，构成了我国医院评审工作的雏形。,中国医院评审-实践期,1989年8月份在北京召开的全国医政工作会议上，审议通过了医院评审基本标准。积极稳妥、因地制宜、循序渐进、由点到面关于实施“医院分级管理（试行草案）”的通知1989.11.29医疗机构基本标准（试行）1994.9.2医疗机构评审标准1994.9.2医疗机构评审委员会章程1994.9.5医疗机构评审办法和评审标准实施细则1995.7.21关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知1996-11-05,评审工作中出现不少问题,占比,中国医院评审-休整期,1998年8月卫生部发布了关于医院评审工作的通知，决定暂停医院评审工作.医院分级管理和评审工作对医院管理与发展起到了巨大的推动作用，我国的医院建设得到进一步巩固和快速发展，医院管理进一步规范化，标准化，同时为实行医疗卫生全行业管理奠定了坚实的基础。在指导思想、评审标准、评审办法上如何与医疗制度改革、社区卫生服务的发展相衔接、相协调，评审如何更有利于卫生资源的优化配置和利用要认真进行研究、探索。,中国医院评审-复苏期,2005.3医院管理评价指南（试行）2005-2009开展了“医院管理年活动”2008-2009“医疗安全百日专项检查”2008.5医院管理评价指南（2008版）2009.5“医疗质量万里行”活动方案各省市先后试行医院评审评价部分医院试行通过ISO9000认证或JCI认证（到2013.2.22，全国有21家医疗机构通过JCI认证）,1997年、2010年全国医院构成情况,自2011年以来，全国晋升三级的240多家医院中，一半左右为县级医院，有些10万人口的县就配置一家“三甲”医院，甚至乡镇卫生院也挂上“三甲”。2011年3月，浙江省卫生厅公布的新一轮“三甲”医院名单，全省21家医院被新定为三甲。东莞市厚街医院等多家镇级医院晋升“三甲”。,ISO9000的重要管理原则之一：“以顾客为中心组织依存于其顾客。因此，组织应理解顾客当前的和未来的需求，满足顾客要求并争取超越顾客期望”。我国自2000年开始在医疗领域引入ISO9000认证，2003-2006年是认证的高峰期，之后逐渐减少，被JCI认证所取代。,我国已通过JCI认证的医院名单及通过认证时间,2012年6月25日，卫生部办公厅下发了关于规范医院评审工作的通知科学规划“十二五”期间医疗机构设置，防止医院争级上等开展2011年以来新增三级医院的评审“回头看”：2010年12月31日后评审新增的三级医院，省级卫生行政部门不得发给三级医院等级证书和等级标识,已发给的要立即收回。,2011.4.22三级综合医院评审标准（2011年版）2011.9.21医院评审暂行办法（取代1995年的医疗机构评审办法）2011.12.23三级综合医院评审标准实施细则2011.12.30二级综合医院评审标准（2012年版）2012.5.21二级综合医院评审标准实施细则,第二轮医院评审的标志,中国医院评审-发展期,二、各级医院的任务和功能,我国医院分为三级：一级医院是向一个社区(人口一般在10万以下)提供基本医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗机构。乡镇卫生院、街道医院和部分具备一定规模的职工医院等。,二、各级医院的任务和功能,二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务,并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构。县级综合医院、部分大型职工医院和多数市级综合与专科医院等。,二、各级医院的任务和功能,三级医院是向含有多个地区的区域(人口一般在百万以上)提供以高水平专科医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务,并承担相应的高等医学院校教学和科研任务的综合或专科区域型医疗机构；是省或全国的医疗、预防、教学和科研相结合的技术中心，是国家高层次的医疗机构。地级市以上综合医院、高等医学院校大型附属医院、部分大型职工医院等。,二、各级医院的任务和功能,原规定：每级分为甲、乙、丙三个等次，其中三级增设特等。新规定：各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。,二、各级医院的任务和功能,三级特等医院条件医院对建设成绩卓著。其总体水平居国内领先行列。部分专业能体现国际或当代医学发展水平，完全达到三级甲等医院标准的要求，另外还应达到以下要求：1.各临床学科综合水平在国内处领先地位，能接受其他三级医院的转诊。2.至少一个以上重点专科跨入国际先进行列并具有一定影响。3.具有与世界卫生组织或国外学术机构合作的学术中心。4.在同一评审周期内，承担2-3项部级以上科研究项目，至少获一项二级以上国家级科研成果奖。5.能培训主治医师以上的进修人员，并具备培养博士和博士后的能力。,三、第二轮医院评审简介,（一）医院评审的概念医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价,持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。,医院评审的有关文件,（二）评审原则与方针,评审原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵围绕质量、安全、服务、管理、绩效体现以病人为中心,（三）评审目的,通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。,（四）评审对象,各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。,（五）评审标准,各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。,（六）评审组织,卫生行政部门：医院评审委员会或评审工作领导小组。上级卫生行政部门对下级卫生行政部门的评审工作监督和指导。评审组织：在卫生行政部门领导下，具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。由卫生行政部门组建的或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。,（七）评审办法,周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。,书面评价,周期性评审,1,医疗信息统计评价,2,现场评价,3,社会评价,4,书面评价,评审申请材料；不定期重点评价结果及整改情况报告；接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。,1,医疗信息统计评价,各年度出院患者病案首页等诊疗信息；医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。,2,2011.7.28卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院评价工作的通知：尽快规范本辖区医院的疾病分类编码与住院病案首页填报，提高住院病案首页信息填写、编码和报告质量，并将DRGs方法作为对医院服务能力、服务绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段之一，逐步加大量化评价方法在医院评审中所占的比例。,现场评价,医院基本标准符合情况；医院评审标准符合情况；医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；与公立医院改革相关工作开展情况；省级卫生行政部门规定的其他内容；,3,社会评价,地方政府开展的医疗机构行风评议结果；卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。,4,不定期重点检查,评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的30%。,（八）评审申请,医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：1.医院评审申请书；2.医院自评报告；3.评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；4.评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；5.省级卫生行政部门规定提交的其他材料。,医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。,（九）评审结论,甲等乙等不合格甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。,卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。,医院评审结论为不合格的，卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分。,（十）中止评审,医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：1.有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；2.违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；3.省级卫生行政部门规定的其他情形。,医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，直接判定评审结论为不合格：1.提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；2.有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；3.借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；4.存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；5.省级卫生行政部门规定的其他情形。,（十）中止评审,违规处理,医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：1.医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；2.经查实在接受评审过程中弄虚作假的；3.拒不配合评审工作的；4.拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；5.未按照第四十二条的规定，提前申请评审的；6.省级卫生行政部门规定的其他情形。,（十一）评审周期,医院评审周期为4年新建医院在取得医疗机构执业许可证，执业满3年后方可申请首次评审。医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。,2011.5.17卫生部关于开展优质医院创建工作的通知：在全国范围内开展“以病人为中心，以保障安全，提升质量，改善服务，提高效率为主题”的优质医院创建工作。从本方案发布至2012年12月，在全国范围内创建100所“国家级优质医院”、300所“区域优质医院”和500所“优质县医院”。,（十二）优质医院建设,国家级优质医院条件：落实医改相关任务、目标；执行卫生相关政策法规；通过或达到三级甲等医院标准；提供疑难重症服务；带动区域医疗水平医疗资源利用效率提升；承担医学教育；开展医学研究，带动科技发展。,遴选原则与评审标准,遴选原则：科学评价、分批审定、部省联动、统一标准,评审标准,惠民措施与就医体验,资源利用效率与医药费用控制,区域辐射,疑难危重症医疗服务与医疗服务持续改进,学科建设与重点专科,医务人员积极性与医院文化建设,科研与质量,评审方法,Diagram2,Diagram3,医疗服务监管网络,学科建设科研教学管理医疗与护理公立医院改革专项工作针对性重点问题,经济运营状况,Diagram2,Diagram3,专业机构审计,第一阶段：初评推荐（标准、推荐条件、数量）第二阶段：培育建设（引导候选医院落实建设项目、建设依据、监测方法）第三阶段：终审遴选（终审依据、分批分步实施）,评审程序,专项指标DRGs及单病种质量评价结果审查资料,各省区市依据初评成绩排名顺序推荐部属部管医院直接列入,专家组实地评审聘请专业会计师事务所审计医院经济运营状况,书面评审,专家组介绍、集体讨论按排名形成建议名单,初审推荐,实地评审,会议评审,终审确定,领导小组终审确定并公布国家重点医院名单,1.评审的理念创新体现以病人为中心的服务理念；评审是一个动态与循证的过程；关注医院管理的系统改进；考核医院的整体服务能力与水平；,(十三)第二轮医院评审的创新点,2.评审的内容创新强调公立医院的公益性、以医疗安全质量为主线，体现病人的权益。3.评审的体制创新政府主导，引入第三方评价机构；增加患者体验与满意度评价。,4.评审的机制创新长效监测机制初步建立。对医院的人、财、物与运营、绩效、质量管理数据分析与信息采集充分利用HIS系统进行监测与实时分析；,5.评审的方法创新以病人为中心的追踪检查法，专家以现场探查的方式观察医院为病人服务的连贯性与医院服务的整体水平。6.评审的实践创新是医院全面贯彻落实各种法律规范的实践与探索。,四、第二轮医院评审标准简介,标准设置,标准共设置7章73节378条（69节356条）标准与监测指标第1-6章共67节342条（63节321条）636款标准，其中设立“核心条目”共48条（33条），用“”表达；第7章共6节36条监测指标，共29条。,三/二级医院标准设置,标准类别,1、基本标准项目适用于所有三/二级综合医院。2、核心标准项目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”。3、可选标准项目是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。,结果表达,-优秀-良好-合格-不合格-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。,以三级医院标准为例,等次标准要求,标准条款的性质结果,PDCA循环简介,“PDCA”循环管理法，是由美国质量管理专家戴明发明、被广泛使用的全面质量管理方法，因而也叫“戴明循环法”。P(Plan)计划D(do)实施C(check)检查、控制A(action)行动、处理,PDCA循环简介,P计划,D实施,A处理,C检查,1找问题,2找原因,3确定目标,4改进计划,5实施,6检查,7巩固成果,8处理遗留问题,四个阶段八大步骤,大环套小环，互相促进,阶梯式运行，步步提高,维持,改善,改善,PDCA循环简介,标准设计,在总结第一轮医院评审的基础上；在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、平安医院建设等一系列活动的基础上；在总结各相关专业质量安全规范、指南、标准的基础上；在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审的基础上；借鉴国际医院评审标准和经验；借鉴我国台湾地区医院评鉴的标准和经验；,标准设计,1.突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容：坚持公益性；建立服务体系；加强运行管理；加强内部管理；基本用药；应急管理；实施对口支援；住院医师规培；调动医务人员