高血压防治指南的解读

中国高血压防治指南的解读,2010年修订版,张掖市中医院马宇鹏,5月15日正式发布,2010版中国高血压防治指南,内容,高血压分类与分层,4,我国高血压流行情况,1,2,3,特殊人群的高血压处理,高血压的治疗,内容,高血压的治疗,4,我国高血压流行情况,1,2,3,特殊人群高血压的处理,高血压分类与分层,四次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）,我国高血压患病率持续增长,患病率%,时间,我国人群高血压流行的一般规律,不可改变的危险因素可改变的危险因素,年龄膳食高盐、低钾性别超重、肥胖遗传因素长期超量饮酒长期精神紧张缺乏体力活动,我国人群高血压发病的重要危险因素,生活方式：高钠、低钾膳食,钠盐摄入量与人群高血压病患病率及血压水平显著正相关；钾盐摄入量与血压水平呈负相关；膳食钠和钾比值与血压的相关性甚至更强盐摄入过高每人每天平均摄入增加2g，SBP、DBP分别增加2.0和1.2mmHg人体对氯化钠的生理需要量：仅0.5g/d中国人食盐摄入量：北方1218g/d，南方78g/d低钾：我国膳食普遍低钾,农村,城市,推荐*,g/d,我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平,*中国居民膳食指南(2007版)推荐,高钠低钾膳食是中国人群高血压发病最主要的危险因素,钠摄入量,钾摄入量,中国,中国,日本,日本,美国,美国,245mmoL,211mmoL,163mmoL,38mmoL,49mmoL,74mmoL,中国K/Na=0.15,日本K/Na=0.23,美国K/Na=0.45,每日平均钠和钾摄入量中国与日本或美国中年男性比较,血压与平均体重指数(BMI)呈显著的正相关；我国超重率为22.8，肥胖率为7.1，估计全国有超重人数2.0亿，肥胖人数6000多万；BMI24kg/m2者，患高血压的危险是正常者34倍；基线BMI每增加3kg/m2，其4年内发生高血压危险：男性增加50，女性增加57,体重指数（BodyMassIndex,BMI）：体重(kg)/身高(m)2中国成人正常BMI：1924kg/m2超重：体重理想体重10；WHO：BMI25，中国标准：BMI24肥胖：体重理想体重20；WHO：BMI30，中国标准：BMI28,生活方式：超重和肥胖,19922002，10年间我国居民超重率和肥胖率分别上升了38.6%和80.6%超重和肥胖患病人数增加了1亿人2002年居民营养调查：我国居民超重肥胖率为23.2%，接近总人口的1/4超重和肥胖已经影响到我国近2亿6千万人,马冠生，李艳平，武阳丰等。中华预防医学杂志2005年9月第39卷第5期：311-315,比例%,38.6%,80.6%,1992年,2002年,我国居民肥胖趋势明显,饮酒酗酒（50g酒精/天）；每日饮酒量与血压呈显著相关性，人群高血压患病率随饮酒量增加而升高；我国人群每周至少饮酒一次：男30-66，女2-7；男性持续饮酒vs不饮酒者：4年内HBP发生的危险增加40精神紧张.长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加,生活方式：饮酒、精神紧张,我国2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查,n=95035615岁,n=27202318岁,我国15组人群知晓率、治疗率和控制率变化,知晓率治疗率控制率,近20年来，我国高血压患者的检出、治疗和控制都取得了显著的进步。,我国高血压流行病学变化趋势,32.4%,48.4%,22.6%,38.5%,9.5%,2.8%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,1992-1994,2004-2005,26.3%,30.2%,12.1%,24.7%,6.1%,2.8%,0%,10%,20%,30%,40%,1991,2002,我国高血压知晓率/治疗率/控制率低,我国高血压控制率仅为8%，远远落后于发达国家,血压控制率（%）,ASCC研究:74.4%的我国高血压患者为心血管高危/极高危人群,患者比例%,戚文航,潘长玉,林善琰中华心血管病杂志200735(3):457-460,26655例原发高血压患者登记调查,74.4%,达标血压：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg,伴发冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者血压达标率更低,胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月,总达标率单纯高血压伴冠心病伴糖尿病伴肾脏疾病,2025年全球高血压患者将超过15亿，中国将达3亿,PatriciaMKearney,etal.Lancet.2005;365:217-23.,2000-2025年，全球高血压患者平均增幅高达60%,成熟的市场印度拉美及加中东地区中国其他亚洲撒哈拉以南经济国家勒比地区及岛国非洲国家,高血压患者数(百万),缺血性卒中/TIA,冠心病心绞痛心肌梗死,下肢动脉梗塞肢体干性坏疽,高血压患者与无高血压病史者相比：中风危险增加4倍冠心病风险至少增加1.3倍心力衰竭危险性增加6倍,2005中国高血压防治指南,高血压的危害,高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素,JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9,20,20,6,7,3,39,9,3,4,4,5,54,4,1,1,35,13,4,4,2,4,0,10,20,30,40,50,60,70,(%),CHD冠心病,缺血性卒中,出血性卒中,CVD心血管疾病,高血压,吸烟,高,TC,低,HDL,糖尿病,肥胖,我国多省市心血管病危险因素队列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)结果,纳入30121名年龄35-64岁的受试者,我国人群高血压发病的国情及特点,我国每年新增高血压1000万，有2亿高血压。我国是脑卒中高发地区，卒中/心肌梗死(MI)=5:1；治疗高血压的主要目标是预防脑卒中。我国为高盐饮食人群（每人12克盐/日），高钠低钾是特点。高血压伴糖脂代谢异常或超重肥胖等危险因素逐渐增多。单纯治疗（2级预防）解决不了根本问题，心血管病的1级(0级）预防已是当务之急。,我国人群高血压流行情况小结,高血压防治现状：,中国高血压患者的总体知晓率、治疗率、控制率分别低于50%、40%和10%,高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一；超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素,我国人群高血压患病率仍呈增长态势，强调我国高血压与心血管风险的关联性更强我国脑卒中高发，控制高血压是预防脑卒中的关键我国人群高血压知晓率、治疗率、控制率较前有所提高，实现血压管理仍任重道远,结论,2010版指南针对我国国情将作出哪些更新？,内容,高血压的治疗,4,我国高血压流行情况,1,2,3,特殊人群高血压的处理,高血压分类与分层,高血压基本概念,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病;是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。教科书：以血压升高为主要临床表现的综合症。经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压140和/或90mmHg，可考虑诊为高血压。,排除继发性高血压（继发性高血压占高血压总数的5-10%）,常见继发性高血压：肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压,排除继发性高血压,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上；降压效果差，不易控制。,高血压分类与分层要点,要点高血压分类与分层高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级，2级和3级。一般需要非同日测量2-3次来判断血压升高及其分级，尤其对于轻、中度血压升高。心血管风险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病，分为低危、中危、高危和很高危四个层次。3级高血压伴1项及以上危险因素；合并糖尿病；临床心、脑血管病或慢性肾脏疾病等并发症，属于心血管风险很高危患者。,血压水平分类和定义,表4-1血压水平分类和定义分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120和80正常高值120-139和/或80-89高血压：140和/或901级高血压（轻度）140-159和/或90-992级高血压（中度）160-179和/或100-1093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。,指南更新要点一：高血压患者心血管风险水平分层,2010中国高血压防治指南,将合并糖尿病患者划为很高危人群,影响高血压患者心血管预后的重要因素（见下表）,内容,4,我国高血压流行情况,1,2,3,特殊人群高血压处理,高血压的治疗,高血压分类与分层,高血压防治的基本理念,高血压是可控的，大多数需长期治疗;降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险;根据心血管总危险和具体情况决定治疗措施，长期平稳有效控制血压，降压治疗要达标；高血压可改变的危险因素：超重/肥胖,高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。,我国高血压防治的主要任务,提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制率；降压治疗要达标；主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡。高血压防治是社会工程，政府主导，媒体宣传教育，专家指导培训，企业支持参与，基层实施落实。,高血压检出,高血压常见症状，称“无声杀手”；建议成人每2年测血压一次；利用各种机会将高血压检出来机会性筛查重点人群筛查，35岁首诊测血压；高血压易患人群:BP130-139/85-89;肥胖5目标：提高人群高血压知晓率,指南更新要点二：高血压定义及测量方法,高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预血压测量目前主要有三种方式，2010版指南增加对血压变异性的监测。教科书：以血压升高为主要临床表现的综合症。,诊室血压不能代表整体血压状况,反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异,观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况，评价长时血压变异,2010中国高血压防治指南,血压测量目前主要有三种方式。,中国高血压防治指南2010修订版,血压测量,血压测量标准方法,测量工具：合格水银柱式血压计、电子血压计。环境：温度、无噪音；患者、医生均不讲话，保持安静袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。血压读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。,自测血压,自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计。正常上限参考值为135/85mmHg。自测血压值低于诊所血压值。自测血压有利于提高治疗依从性。,高血压治疗的基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。2)抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：高危患者的血压目标证据不足。普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年（65岁）患者的收缩压降至150mmHg以下；年轻人或糖尿病、肾脏病，冠心病患者，一般降至130/80mmHg以下；脑卒中后一般目标为140/90mmHg以下。能耐受，逐步达标。但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应引起关注。在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率,指南更新要点三：强调选用可以控制24h血压的长效药物高血压治疗目标强调心脑获益,2010中国高血压防治指南,指南更新要点四：个体化降压目标降压方式强调和缓平稳,2010中国高血压防治指南,更强调和缓降压理念,指南更新要点五：降压治疗原则,小剂量,优先选择长效制剂,联合应用,个体化,CCB降压药物满足新指南的降压原则要求,2010中国高血压防治指南,A：ACEI或ARB；B：-受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；：受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂,2010中国高血压防治指南,指南更新要点六：高血压治疗流程CCB贯穿始终,D-CCB+噻嗪类利尿剂,D-CCB+ACEI,ARB+噻嗪类利尿剂,D-CCB+ARB,ACEI+噻嗪类利尿剂,D-CCB+阻滞剂,指南更新要点七：我国临床主要推荐应用以CCB为基础的优化联合治疗方案,2010中国高血压防治指南,D-CCB:二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂,以钙通道阻滞剂为基础的联合治疗方案是我国高血压患者的优化降压方案之一,2010最新中国高血压指南明确指出：,二氢吡啶类钙离子拮抗剂引起的争论,早期应用钙离子拮抗剂主要是短效药物。20世纪90年代出现关于硝苯地平引起的各种不良事件。增加心血管疾病的死亡率与发病率。1995年，Psaty(普氏)等在美国医学杂志发表一项对照研究，发现与单用利尿剂或受体组滞剂治疗现比，应用短效钙离子拮抗剂的患者发生心肌梗死的风险增加约60%。不久Furberg(法贝格)等人也发表了一项荟萃分析结果发现硝苯地平应用剂量增加与总死亡率增高之间存在显著关联。还有一些研究报道：钙离子拮抗剂应用可能与癌症、出血事件、自杀的增多有关。1999年，STOP2前瞻性随机研究（瑞典老年高血压患者研究-2）发表在柳叶刀：目的是比较传统降压药与新型降压药对老年高血压患者的治疗效果，以及对患者心血管疾病患病率和死亡率的影响。是纳入70岁以上患者6614例，接受传统药物治疗(阿替洛尔、美托洛尔、平多洛尔、氢氯塞氢加阿米洛利)与新型降压药（依那普利、赖诺普利、非洛地平、伊拉地平）比较。结果发现：两种治疗均可有效地降低血压，并且一级终点事件（脑卒中、心肌梗赛、其他心血管死亡）的发生率两组相同。,指南更新要点基于中国高血压患者特点,指南中明确指出中国高血压患者特点：高钠、低钾膳食,是我国大多数高血压患者发病的最主要危险因素之一我国大部分地区，人均每天盐摄入量12-15g以上INTERMAP研究中，反映膳食钠/钾量的24h尿钠/钾比值，我国人群在6以上，而西方人群仅为2-3钠盐摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关突出特点我国是脑卒中高发在临床治疗试验中，脑卒中/心肌梗死发病比值，在我国高血压人群约58:1,图1初诊高血压的评估干预流程,初诊高血压,评估其他危险因素靶器官损害及兼有临床疾患,高危,中危,低危,立即开始药物治疗,随访监测血压及其他危险因素1个月,随访监测血压及其他危险因素3个月,收缩压140舒张压90,收缩压140和舒张压90,收缩压140或舒张压90,收缩压140和舒张压90,开始药物治疗,继续监测,考虑药物治疗,继续监测,注明：家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)；,诊室或（家庭）多次测血压,诊室或（家庭）多次测血压,开始生活方式改善,非药物治疗,减少钠盐摄入，增加钾盐摄入；控制体重；不吸烟；不过量饮酒；体育运动；减轻精神压力，保持心理平衡。,常用降压药的种类,钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)利尿药受体阻滞剂低剂量固定复方制剂,高血压药物治疗,降压药物应用的基本原则,小剂量；尽量应用长效制剂；联合用药，兼顾合并症；个体化治疗,联合用药：以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用固定复方制剂。,起始联合治疗，众多权威指南的一致推荐,降压联合治疗方案推荐,优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+阻滞剂ACEI+阻滞剂D-CCB+ACEI阻滞剂+阻滞剂ARB+阻滞ARB+噻嗪利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪利尿剂利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+阻滞剂D-CCB+噻嗪利尿剂D-CCB+阻滞剂D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂。,2010ASH(美国高血压学会)联合治疗专家共识,ACEI+利尿剂ARB+利尿剂ACEI+CCBARB+CCB,+,+,+,+,ACEI,利尿剂,ARB,CCB,ACEI,CCB,2009日本高血压学会指南ARB+利尿剂是首选的联合降压方案之一,2007单片复方制剂ARB/HCTZ（氢氯噻嗪）临床应用中国专家共识,在新诊断的高血压患者，无并发症的轻、中度高血压患者,包括老年收缩期高血压、合并糖尿病或代谢综合征，推荐ARB/HCTZ固定剂量联合进行初始降压治疗,2009ESH(欧洲高血压学会)高血压指南再评价：有直接循证证据的组合,Preferredcombination,众多指南推荐的优化降压组合,综合干预多种危险因素,多数高血压伴危险因素；常伴血脂异常、血糖异常，高同型半胱氨酸，增加卒中危险调脂、降糖，抗血小板，房颤抗凝，应考虑国人基因型特点低剂量多效复方制剂-Polypill（多效药丸）,关于polypill（多效药丸）,早在2002年,Yusuf(约瑟夫)博士在柳叶刀的社论中提出可用一种组合药片来预防心血管事件以方便服用的观点。2003年,Wald（瓦尔德）和Law（法奥）两位教授在英国医学杂志(BMJ)上详细阐述了以命名为“polypill”的复方药片预防心血管疾病的战略设想。针对高血压、高低密度脂蛋白胆固醇、高同型半胱氨酸血症和血小板功能亢进4种心血管危险因素,设计了由6种药物组成的polypill包括1种他汀(如阿托伐他汀10mg/d,或辛伐他汀40mg/d),3种减半量的降压药(如1种噻嗪类利尿降压药,1种阻滞剂,1种血管紧张素转换酶抑制剂),叶酸0.18mg/d和阿司匹林75mg/d,认为可使心脏事件和中风发生率降低80%以上,且有着良好的安全性。建议已有心血管病的患者及年龄在55岁以上的人群使用。该设想的创新之处还在于完全抛弃了高血压和高血脂的概念,对那些血压和血脂在正常水平,但年龄、性别属于心血管病高危人群的个体进行干预。海捷亚(氯沙坦/氢氯塞嗪)，复代文（缬沙坦/氢氯塞嗪），安博诺（厄贝沙坦/氢氯塞嗪），诺释（比索诺尔/氢氯塞嗪）,药物治疗开始后患者的随诊,开始抗高血压药物治疗,难治性高血压转到高血压专科门诊,内容,4,我国高血压流行情况,1,2,3,特殊人群高血压处理,高血压的治疗,高血压分类与分层,儿童与青少年高血压,儿童高血压特点和流行现状儿童高血压以原发性高血压为主，50%以上的儿童高血压伴有肥胖。43%的儿童高血压20年后发展成为成人高血压，而儿童血压正常人群中发展为成人高血压的比例只有9.5%。左心室肥厚是儿童原发性高血压最突出的靶器官损害，占儿童高血压的10%-40%。儿童中血压明显升高者多为继发性高血压，肾性高血压是继发性高血压的首位病因，占继发性高血压的80%左右。随年龄增长，原发性高血压的比例逐渐升高，进入青春期的青少年高血压多为原发性。儿童高血压患病率，学龄前儿童为2%4%，学龄儿童为4%9%。,治疗,绝大多数高血压儿童通过非药物治疗即可达到血压控制目标。控制体重，延缓BMI上升；增加有氧锻炼，减少静态活动时间；调整饮食结构（包括限盐），建立健康饮食习惯。,儿童高血压药物治疗的原则,前提：出现高血压临床症状，继发性高血压，出现高血压靶器官的损害，糖尿病，非药物治疗6个月后无效者。原则：从单一用药、小剂量开始，ACEI或ARB和钙通道阻滞剂(CCB)在标准剂量下较少发生副作用，通常作为首选的儿科抗高血压药物；利尿剂通常作为二线抗高血压药物或与其他类型药物联合使用，解决水钠潴留及用于肾脏疾病引起的继发性高血压；其他种类药物如受体阻滞剂和受体阻滞剂，因为副作用的限制多用于严重高