高血压基础知识

高血压治疗与预防基本知识,文祖卫生院内科陈峰,中国高血压防治的严峻形势,我国1.6亿高血压患者，很多人不知道自己患有高血压；在已知患有高血压的人群中3000万没有治疗；在治疗的患者中，75%没有达标；每年新增高血压患者1000万人；大量高血压患者不是死于疾病，而是死于无知,我国高血压控制率落后于发达国家,SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.,血压控制率（%）,中美高血压控制率比较,(%),(%),1991年,2000年,中国高血压防治指南,卫生部疾控局、中国高血压联盟、国家心血管病中心；近100位各学科专家；遵循证据原则，根据中国国情，依据中国证据，参考国外进展；具有中国特色的高血压防治指南,高血压指南强调了中国的特点,北方:每人每天约12-18g南方:每人每天约7-8g,WHO组织建议每人每日食盐摄入量5g,仅供内部学习使用,我国居民是高盐饮食人群，高钠低钾是主要特点,INTERMAP研究显示：中国人群高尿钠、低尿钾尿Na+/K+排泄率高,一项入组中、日、英、美四国共4680例人群样本（40-59岁）研究，观察不同饮食习惯与心血管疾病差异的关系。尿钠和平均食盐摄入量g/日的计算方法：两次定时24h尿液收集，每次收集连续两天的24h尿液，间隔3周之后再次收集连续两天的24h尿液，取得平均值，测出其中钠（或钾）的质量，根据钠在氯化钠中的比重和氯化钠在食盐中的比重即可估算出平均食盐摄入量g/日,新指南强调了中国特点,高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素,JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9,我国多省市心血管病危险因素队列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)结果,纳入30121名年龄35-64岁的受试者,诊断检查方面的新指标及修改点,新指南,指南强调了规范化测量血压更加重视动态血压监测,新指南提出对动态血压和自测血压读数评估的血压变异性（BPV）的关注,血压变异性,血压变异性：一定时间内血压波动的程度。通常我们用动态血压标准差与变异系数（CV）来表示血压随着时间的推移所发生的变异性，或是一段时间内血压整体发生变化的程度。通常应用动态血压监测来分析几个小时之间的血压变异性，也可通过自测血压或诊所多次测量血压来评价几分钟、几天、几周、几个月甚至几年的血压变异性，这就是从时间上将血压变异性分为短时和长时变异。,BPV增加与BP增加正相关,24小时MAP:81910321101612625袖带MAP:9441114124614812,标准差(mmHg),MAP*P38mv或Cornell(RavL+Sv3)2440mmmms超声心动图LVMI(左心室质量指数）男125,女120g/m2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（*选择使用）踝/肱血压指数0.9（*选择使用）估算的肾小球滤过率降低(eGFR60ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度升高(男性115-133mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性107-124mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐：30mg/g(3.5mg/mmol),注：红色字体为新增或改变；删去：X线诊断LVH,靶器官损害(TOD),影响心血管预后的重要因素,注：黄色字体为新增或改变,伴随临床疾病,新指南,高血压治疗,常用降压药物较2005年指南调整的药物,新增4项,新增4项,高血压患者降压目标,指南修订委员会利用一年多时间，联合糖尿病，肾脏病，神经科，老年科等专业学会召开多次研讨会，充分听取各种意见，最后以大多数专家意见为共识。在患者可耐受情况下，逐步降压达标。一般高血压患者血压目标65岁老年人血压目标为150/90mmHg；对年轻人，一般糖尿病，冠心病，脑卒中后，慢性肾脏病患者的血压目标为130/80mmHg；对病程长的老年糖尿病，冠状动脉严重狭窄的冠心病，终末期肾脏病，双侧颈动脉严重狭窄患者血压目标适当放宽为140/90mmHg；冠心病及高龄患者的DBP60mmHg时应谨慎降压和密切观察病情,高危人群血压不宜过低,对高血压高危人群的Value研究结果显示：当收缩压低于115-120mmHg以下或舒张压在平均65mmHg以下，则心血管事件的发生呈增高趋势高危人群血压降低时应当关注血压的低线，目标血压首先是140/90mmHg，不要过度下降，主要依据重要器官灌注（心脏冠状动脉以及脑血流的灌注）适应为目标,新增内容少儿高血压,新增少儿高血压章节部分省市调查表明，我国学龄前儿童高血压患病率为2%-4%，学龄儿童4%-9%。肥胖是少儿高血压发生高血压的主要危险因素。强调从小进行健康教育和健康生活的重要性。,继发性高血压约占5-10%；常见病因肾实质性、内分泌性、肾血管性高血压和睡眠呼吸暂停综合症，由于精神心理问题而引发的高血压也不少见。继发性高血压患者发生心血管病、脑卒中、蛋白尿及肾功能不全的危险性往往更高，而病因又常被忽略以致延误诊断。提高认识，及时明确病因，针对病因治疗可大大降低因高血压及并发症造成的高致死及致残率。,新增内容继发性高血压,以下几种情况应警惕继发性高血压可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上；降压效果差，不易控制。,排除继发性高血压,特殊人群高血压,脑卒中急性期高血压,我国刚刚发布的急性缺血性脑卒中诊治指南：病人出现紧张，焦虑，疼痛，恶心，呕吐及颅内压增高等情况，经处理后，血压仍持续大于200/110mmHg，可谨慎降血压，并应严密监测血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔，尼卡地平等）指南同时声明，对平时接受降压治疗，神经科情况稳定的轻度或中度脑卒中患者，除非有特殊的禁忌，发病后24h内可安全恢复以前的降压药物。,脑出血急性期高血压,收缩压200mmHg或平均动脉压150mmHg持续静脉滴注积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟一次。收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg1、有疑似颅内压升高的证据者，要监测颅内压，间断或持续的静脉给药降低血压。2、没有疑似颅内压升高的证据，间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压110mmHg或目标血压为160/90mmHg），密切观察病情变化,围术期高血压,围术期高血压指外科手术住院期间，伴发的急性血压升高（收缩压、舒张压或平均动脉压超过基线20%以上），可以显著增加围术期心血管事件发生率和死亡率。发生率是25%。注意：即使术前没有高血压病史，麻醉时也易发生血压升高及心动过速。理想的降压药物应起效迅速，作用时间不太长，易于滴定剂量。非诺多泮，尼卡地平和氯维地平等新药，加上以往的依那普利，拉贝洛尔，硝酸甘油，艾司洛尔和肼屈嗪，为临床医师提供了更多选择，硝普钠仅用于不能使用其他静脉降压药物时，并有特定的临床限制。,妊娠期高血压,妊娠合并慢性高血压指在怀孕前已经存在高血压或怀孕20周前新发的高血压疾病，发病率约为3%。国内目前首选降压药为：1、受体阻滞药：拉贝洛尔。其他受体阻滞药因为可能抑制胎儿生长，不常用。2、钙离子拮抗药：硝苯地平长效制剂3、周围血管扩张药：肼苯哒嗪。注意：噻嗪类利尿药很少用于妊娠期高血压的治疗，血管紧张素转换酶抑制剂和受体阻断剂在计划妊娠的妇女应避免使用。,1、对存在微量白蛋白尿的糖尿病患者，推荐在血压正常高值阶段开始初始治疗，以逆转肾功能损害。早期糖尿病患者BP140/90mmHg时即应开始降压治疗。糖尿病患者传统的目标血压是低于130/80mmHg,这对大多数糖尿病患者很难达到，且现有的临床证据还不够。所以目前越来越倾向于追求较大的血压降幅，而非追求一个目标血压值。2、meta分析显示，所有降压药物均可用于糖尿病患者降低心血管风险。,高血压合并糖尿病,3、对糖尿病患者联合用药可有效降低血压，联合方案中应包括一种ARB，有效防止肾病发生，延缓肾病进展。4、应严格控制血糖（HbA1c达6.5%），以减少微血管并发症等。降糖应稳步进行，应密切监测由于严重低血糖引发的心血管风险。近期证据表明，联合降糖、降压，可增加心血管保护，尤其是增