严重急性呼吸综合症影像表现.ppt

SARS的影像表现,一、一般内容,严重急性呼吸综合症（SevereAcuteRespiratorySyndrome，简称SARS）为最近发生、传染性强的新型呼吸系统疾病，国内又称为传染性非典型肺炎（AtypicalPneumonia）。,病原体目前分离出的病原体与已知的冠状病毒基因有64%的同源性，说明它是一种基因变异的全新品种，可能是病毒经动物交换给人类后突变形成的一种更致命的形式。初步认为是第四种日冠病毒，属于冠状病毒的变种。,传播途径目前SARS的传播途径还不是很确切，考虑的传播途径主要有：1、感染者的飞沫传播，经近距离空气直接传播；2、接触受感染者的分泌液密切接触。,流行病学相关问题以下现象被认为是SARS的流行病学危险因素：1、发病两周内探视或诊治护理过确诊或可疑的SARS病人；2、发病两周内接触过发热病人；3、发病两周内到过外地出差、旅游、探亲；4、发病两周内坐过飞机、火车、轮船、长途车等；5、发病两周内到过人口拥挤的公共场所；6、发病两周内接触过家养或野生动物。,临床症状、体征SARS的临床症状主要特点有无特征性，但如果下列几项均符合-1、起病急，一般以发热为首发症状，体温一般38，偶有畏寒；2、可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；3、常无上呼吸道卡他症状；4、可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；5、可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫。肺部体征常不明显，部分病人可闻少许湿罗音，严重时有肺实变体征,放射科防护SARS的放射科防护非常重要，主要应该注意以下几点：1、胸片或CT检查后应清洁地板,床面和片盒；2、胸片或CT检查后更换床单；3、床旁胸片使用的片盒应专用、消毒、单独存放；3、检查人员应戴好口罩,防护衣和手套。,影像学检查方法一般首选胸片检查，如果已经发现肺部阴影，则短期密切复查，如果胸片阴性，临床又比较可疑，则可选择CT检查，对于早期病变，CT敏感性明显高于胸片。SARS的影像学变化比较快，因此常需要多次影像学复查，对于首次检查阴性的病例，应在1-2天内予以复查。,影像学表现SARS的影像学表现缺乏特征性改变，早期可表现为局限性的磨玻璃影、小斑片状影或网状阴影；随后迅速发展成结节影、大斑片影或大片气腔实变影，此时大部病例可自行吸收；少数病例进一步发展成肺水肿并继发ARDS，此时死亡率较高。尽管本病X线表现各种各样，缺乏特征性表现，但病变范围及演变仍有其相对特点：1、X线表现大多在临床症状23天后出现；2、病变范围较广泛，累及多肺叶或两侧肺；3、病变主要在肺实质，也可累及肺间质；4、病变发展迅速，几乎每天都不一样；5、影像学表现与临床症状不相称；,二、图像资料,图1-2、女性，24岁，左下肺野纵隔旁片状影。,图1-2、女性，24岁，左下肺野纵隔旁片状影。,图3-5、男性，31岁，发热、寒颤、肌肉疼痛2天，右下肺野片状影（图3）；3天后，右下肺野实变影有吸收，但左下肺出现新的片状影（图4）；再过4天，两肺病变基本吸收（图5）。,图6-8、男性，34岁，发热、寒颤、肌肉疼痛。入院第七天胸片（图6），右下肺野片状影,2天后（图7），右肺病变增大，左肺出现新病变；,再过4天（图8），两肺病变基本吸收。,图9-11男性，34岁。发热、寒颤、肌肉疼痛2天。左上肺野片状影（图9）,图9-115天后（图10），左上肺野病变有吸收，但左下肺及右肺出现片状影；,图9-11再过7天（图11），两肺病变基本吸收。,图12、发病第5天，右肺中叶外侧段片状淡薄影。,图13、发病第4天，左下肺片状影。,图14、发病第3天，右下肺野片状淡薄影。,图15、发病第3天，左下肺片状影。,图16、发病第2天，右下肺野片状影。,图17、发病第4天，右上肺片状影。,图18、发病第6天，两下肺及右上肺多发斑片状影。,图19、发病第4天，右上肺和左下肺片状影。,图20、发病第6天，两肺广泛片状影（ARDS）,图21、男性，2岁，左肺野大片淡薄影。,图22、女性，5岁，发热4天，左肺野片状淡薄影。,图23、发病第3天，左下叶外基底段片状实变影。,图24、发病第2天，右上叶外围片状磨玻璃影,图25、发病第3天右上叶肺门旁磨玻璃影,图26、发病第3天右下叶背段片状实变影,图27、发病第5天两下叶大片状实变影和左舌叶磨玻璃影,图28、发病第5天两上叶多发片状磨玻璃和实变影,图29、发病第4天右中叶和两下叶多发片状磨玻璃影和实变影,来自加拿大病例,接触SARS病人3天后发热40度，7天后摄片示：右上叶斑片影,抗菌治疗后再过三天，两肺广泛分布斑片影,再过三天，病情进一步恶化，一天后死亡,来自新加坡病例，起病5天后摄片,再过5天（起病10天）,再过3天（起病13天）,再过2天（起病15天）病灶明显吸收,新加坡病例a起病8天b再过5天（起病13天）c再过1天（起病14天）起病19天后死亡,另一来自新加坡病例，起病8天后摄片，排除右上肺结核,来自香港3例病例，累及两肺(共10例WBC7.1+-3.1L0.9+-0.4),CT为HRCT,三、小结,非典型肺炎的临床表现、传播途径、病毒特性及来源、免疫应答与疾病经过的关系等均存在一定的不确定性，有学术上的讨论。有人认为非典型肺炎将与人类共存或在未来几年内难以清除，故有必要进一步了解它。,非典型肺炎的三种表现（有争论）隐匿性非典型肺炎：（目前虽然无直接证据证实，但根据相关传染病的知识，专家们认为其很可能存在而且还可能存在SARS病毒携带者）无明显症状与体征，X线检查肺部可有少许小片影轻症非典型肺炎：大约占有症状者的80%（钟），症状与体征均比较轻，病变范围比较小，基本上都能得到完全康复重症非典型肺炎：大约占有症状者的20%，症状与体征均比较重，病变范围比较大或短时间内进展快，绝大部分能得到康复，病程较长，吸收慢而且吸收后可以再次出现,非典型肺炎的胸部X线或CT检查表现1.肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状样改变。2.少数病人进展迅速，呈大片状阴影，可见支气管通透征。3.分布：常为多叶或双侧改变。4.阴影吸收消散较慢，部分病人吸收后可以再次出现。5.少部分病人可有肺门淋巴结肿大（儿童）。6.大部分病人肺部阴影与症状体征不一致。7.重症非典型肺炎：多叶大范围病变或X线胸片48小时内病灶进展50%,非典型肺炎的胸部X线或CT检查表现分型：a)节段型：常累及多叶，呈肺段或肺叶分布的片状、斑片状浸润性阴影b)支气管肺炎型：常累及双侧，尤其是两下肺c)支气管炎（肺间质）型：常累及双侧，呈网状样改变d)游走型：常累及多叶双侧，属重症，大片状阴影进展迅速或病灶吸收后可以再次出现e)肺门淋巴结肿大型：多见于儿童,鉴别诊断：注意排除细菌性或真菌性肺炎、肺结核、肺部肿瘤、非感染性间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等临床表现类似的肺部疾患。,非典型肺炎的几个注意点1、肺部阴影与症状体征不一致指：肺部病灶阴影严重而病人症状相对比较轻，自述病史较短2、WBC水平相对持续较低，少数重症病人淋巴细胞可以极低（类似AIDS病人晚期）3、部分病人可以合并细菌感染4、对来自疫区或有接触史者，如果发烧而且WBC水平不高，X线检查阴性者应1-2天后予以复查,中华医学杂志2003年5月10日第83卷第9期海峡两岸预防控制非典型肺炎学术研讨会会议纪要,世界卫生组织驻华代表贝汉卫博士受世界卫生组织的委托应邀出席了会议，并就全球SARS疫情分析及对策做了专题报告,中国疾病控制中心疾病控制与应急办公室主任杨维中教授,杨教授重点介绍了目前国内SARS的流行病学特点：医院内传播模式：医务人员通过直接医疗、护理病人感染；家属朋友通过探视、护理病人感染；非SARS病人因与SARS病友同住一室感染；非SARS病人家属朋友通过探视感染；也有个别医院内人员未明确直接接触患者却发病的。家庭发病聚集性：其中1人传24人的1家（死2人），1人传11人的4家-医务人员发病多，但其家人发病少。传染源：病人、动物、隐型感染者。传染来源不清，未发现广东省7个不同城市的首发病例之间有联系。,广州呼吸疾病研究所所长钟南山教授,钟南山教授作了非典型性肺炎诊治方案介绍的报告钟教授指出目前SARS在全球的的情况是不乐观的，病因、传播途径和病原的源头都还不十分清楚，其临床不是典型的肺炎表现，也不是一般的炎症，本病症状上，据我们统计，100%有发热，咳嗽比例虽也较高，达83.1%,但咳嗽的表现轻,干咳,极少有卡他症状，有的患者胸片异常比呼吸道症状出现的还早,胸片异常为双侧,且发展较快。有以下情况者预后不佳：淋巴细胞降低严重，乳酸脱氢酶升高，血小板降低，有基础疾病，年龄大于50岁，有并发症。,世界卫生组织代表贝汉卫博士（DrHenkBekedam）报告了SARS在全球的情况。,2002年11月27日中国广东有发病；2003年2月11日WHO得到广东医务人员发病及病死率高的报告；2月14日WHO工作组来北京；2月19香港报告一33岁男性及其9岁的长子患H5N1感染，病原可能来源于福建；2月26日越南河内一48岁商人去中国香港旅行后出现大于38的高热、非典型的肺部炎症及呼吸衰竭；3月4日香港KwongWah医院的77名医务人员感染非典型肺炎；,本病传染性很强，一位来广东的客人入住香港Metropole酒店，他将病毒传给了酒店的部分客人（来自越南、加拿大、新加坡等地），经过接力棒式的传播链，时至2003年3月26日，这个广东客人作为第一代发病者，已经传播至世界多个国家、共有249人发病。,有待解决的问题为：病原在自然界中的发源地不清；环境因素在传播中的作用是什么；不同阶段的传染性如何；为什么有的病人的传染性比其他病人强；是否与其他病毒/细菌有协同作用；高度敏感性和特异性的诊断方法未建立；是否会成为地方病；抗病毒药的作用如何；疫苗的研制；对经济造成多大的冲击。,我们得到的经验：在交通发达、往来密切的当今世界，传染病是不分国界的；,北京地坛医院的李兴旺主任医师的报告题目为SARS的诊断与治疗方案的探讨，介绍了北京在SARS发病以来的诊治经验和存在的问题。有一个值得注意的问题：SARS病人的淋巴细胞降低，且重病人可降低到如同AIDS病人，说明病毒对机体的免疫系统有巨大损伤。存在问题：缺乏早期病原学诊断方法；发病机制不明，其噬肺性、噬淋巴细胞性如何解释，病毒攻击方式是什么，为什么造成免疫损伤，,香港卫生署助理署长梁挺雄教授介绍了SARS在香港地区的情况:,梁教授首先介绍了香港从发病至今的背景情况及淘大花园的特点。2003年3月26日淘大花园居民首7宗病例呈报。2003年3月31日的呈报个案数目最多，截至2003年4月3日为止，共240宗个案涉及淘大花园群组，57%的病例为女性；花园调查结果：源头病人的出现造成第1批感染个案，人与人之间的感染，经由污水排放系统传播及环境污染。,台湾大学预防医学研究所林瑞雄教授提出了SARS传播途径的假说：,推断SARS在发病早期不易传染;只有在后期急性呼吸症状出现必须送到医院治疗时方能有传染力，其假说认为呼吸窘迫时肺部为了溶解急性发炎所产生的粘稠液，病人会激活防卫系统开始分泌分解蛋白酵素（trypsinlikeenzymes），促使溶解粘稠液，而此酵素亦可改变病毒外壳的蛋白结构（组织抗原），使病毒变得“活泼乱跳”，具有很强传染性。病人的粪便、尿液、唾液中都可含有病毒，在污水管道中有大量的微生物可分泌分解蛋白酵素，病毒外壳在污水中被酵素化解，变得具有传染性，可以解释淘大花园的发病。此病毒可经任何黏膜进入人体，包括呼吸道、口腔、生殖器官等，所以可由性行为传播此病，这样可以解释散发病例。,中国疾病预防控制中心流行病学首席科学家曾光教授,作了非典型肺炎流调与控制探讨的报告。本病传染力强，变异性大，且仍在变异中。超级传染源的原因不清，广州共有7城市发病，但首例病例间无联系。症状越重，传染力越强，发病早期的传播力较小，但不可麻痹，毒力存在代衰减。查明潜伏期内的传播能力对于制定控制策略的意义。越是大城市,越是医疗条件好的城市发病率越高。,钟南山第二次讲话节选,回顾：钟南山第一次公开电视讲话主要呼吁足够重视、要求国际合作、介绍一些临床经验,这次的非典型肺炎最早要追溯到2002年7月份，但是我们对它做出非常明确的、认为它有传染性的看法，正式成文是在今年的1月23日。在这个过程中，一开始大家根本不知道是怎么回事，但知道它跟一般肺炎不同；到了12月份，在河源发现病人，靠近后才感觉它有很大的传染性。这个病有两个特点，在传染性基础上有家庭聚集性和医院聚集性，因此这不是普通的病。特别强调它的传播途径，实际上是从临床观察得出的看法。家庭聚集性不太好说，一家人吃东西，互相之间不太注意，就会互相感染；但是还有医院聚集性，这就不单纯是靠吃东西了，更大的可能是它主要靠病人的分泌物或者飞沫感染的。,水、衣服、食物也有危险它的传播途径目前看起来有点变化，这是从香港淘大花园得出的启发，因为淘大花园突然之间有200多人发病，所以当时就考虑，会不会是由于病人的分泌物就含有病原体的分泌物污染到一些东西，比如水、衣服、食物等等。病原体有一定的存活时间，这样通过水等就会再传染到另外的东西。淘大花园那个地方的下水道有点问题，U形管不容易排空，这是临床线索，根据临床线索我们发现在防护里除了直接飞沫近距离传播以外，要特别注意个人卫生，包括洗手、洗衣服、环境的消毒等等，现在传播途径考虑的是这个。,传染性一代比一代弱从流行病学观察，这个病的传染性看起来不是一代比一代强，而是一代比一代弱。我们平常所讲的传染性非常强的一个病人可能会最高纪录是180多个，有时是90多个。但是受传染的人会不会也像他那么强呢，不会，会大大减弱的，再受感染的人也会减弱的。这个会对我们有所帮助。总的来说病死率并不很大，广东是3.6%，世界卫生组织有一些专家预测的病死率是10%，我想这是一个是没有进行处理的数字。,人人自危会导致社会不安定从技术层面看有几个问题，第一要认认真真切断传染途径，目前为止没有充分的证据说明潜伏期的病人有很强的传染性。第二尽快界定疑似病例的诊断标准，曾经有一段孩子发烧了，到医院一查白血球不高，就认为是疑似病例，在有些地方甚至一发烧就成了疑似，这个面太宽了。如果疑似病例的面太宽，那就太难了。医学观察如果有条件要在医院观察，没有条件可以在家里，只是在家里注意一下，接触不要太密切，在一个房间里注意通风也可以了。大家知道这个病一扩大，就人人自危，人人自危整个社会就不安定了。,从管理的