高尿酸血症和痛风--危害健康的第四高

高尿酸血症与痛风危害人体健康的第四高,三高是,现在高尿酸逐渐成为危害人体健康的第四高！,高血压、高血脂、高血糖的总称,患病率高中国3574岁总患病率超32%致残率高仅高血压引起600万人脑中风，75%丧失劳动能力，40%重度残疾死亡率高我国死亡人数第一位是因三高引起心脑血管疾病，全球每年因三高并发症死亡的人数近1500万，平均每6秒就有一人死于三高疾病,高尿酸血症的发病率逐年上升,80和90年代我国部分地区高尿酸血症的流行病学数据显示，10年期间我国HUA的患病率增加近10倍。目前我国约有高尿酸血症者1.2亿，（约占总人口10%），高发年龄男性为50-59岁，女性于绝经后，男性发病率约是女性的24倍，其中约10%的高尿酸血症患者发展为痛风。高尿酸血症已经超过糖尿病（0.92亿），紧追高血压（2亿）、血脂异常（2亿）。高尿酸血症正成为严重危害人类健康的“三高”以外的“第四高”。,高尿酸与三高互为因果,10%30%的肥胖患者都伴有高尿酸高尿酸血症患者中20%50%合并有糖尿病，血尿酸每增加60umol/l，新发糖尿病风险增加17%高尿酸血症患者发生高血压的风险增加81%，血尿酸每增加60umol/l，高血压风险增加9%.高尿酸血症患者发生冠心病的风险增加9%，冠心病死亡风险增加16%，且血尿酸每增加60umol/l，冠心病死亡风险增加12%高尿酸血症患者发生脑卒中风险增加22%，脑卒中死亡风险增加33%,什么是尿酸,嘌呤是核酸的代谢产物尿酸是嘌呤的代谢最终产物，所以说尿酸是细胞分解的终末产物之一，尿酸对人类没有丝毫利用价值，被视为人体的“垃圾”。当尿酸生成过多或排泄不足，尿酸升高超过了血液饱和度，就会形成尿酸盐结晶，逐渐沉积在关节、肾脏、血管壁、胰腺等，危害身体健康。,高尿酸血症的危害,沉积于关节,刺激血管壁,动脉粥样硬化,沉积于肾脏,痛风性肾病尿酸结石,损伤胰腺B细胞,关节变形,尿毒症,冠心病/高血压,糖尿病,痛风性关节炎,尿酸排泄不良,高尿酸血症,过度生成尿酸,结晶形成,微晶释放,炎症级联反应,痛风发作,痛风的发病机制,McLeanL,etal.Rheumatology.5thed.Philadelphia,PA:MosbyElsevier;2011:1841-1857.,尿酸的代谢,凡是影响血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加,严格限制嘌呤摄入可使血尿酸下降60umol/l,高尿酸血症的诊断标准,血尿酸水平男420umol/L(7mg/dl)女360umol/L(6mg/dl)*1mg/dl=60umol/L,尿酸盐饱和点为360umol/L(6mg/dl)，超过饱和点就会形成尿酸盐结晶，当尿酸低于300umol/L(5mg/dl)，体内尿酸盐结晶就会溶解。,高尿酸血症分为三种类型,尿酸排泄不良型其中90%的原发高尿酸血症属于尿酸排泄不良型尿酸生成过多型多继发于血液病、恶性肿瘤、放疗、化疗后混合型,高尿酸血症的诱发因素,随年龄增加、男性、一级亲属中有高尿酸血症史、受教育程度高、静坐的生活方式和社会地位高的人群易发生高尿酸血症。进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）以及剧烈运动均可使血尿酸增加。某些药物长时间应用可导致血尿酸增高，如小剂量阿司匹林，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂、钙离子拮抗剂和受体阻滞剂等都阻止尿酸排泄。,改善生活方式避免应用使血尿酸升高的药物应用降低血尿酸的药物明确控制目标,高尿酸血症的治疗建议,一、危险因素:1、动物食品:应避免进食富含嘌呤的内脏（如胰腺、肝脏、肾脏）、限制牛肉、羊肉、猪肉等肉类的摄入2、海鲜：限制高嘌呤的海鲜（如沙丁鱼、贝壳类）也有专家认为鱼类海鲜有显著的心血管益处，如金枪鱼、鲑鱼、鲭鱼、鲱鱼、沙丁鱼和凤尾鱼等3、酒类:应限制酒精的摄入（尤其是啤酒，也包括烈酒和红酒）酒精中含有大量嘌呤，过量饮酒可使乳酸升高影响尿酸排泄4、应避免摄入甜化的饮料，包括含糖饮料、果汁、其它蔗糖、甜食、盐(包括酱油和调味肉汤）,食物的影响(一),二、保护因素：1、奶品：低脂/脱脂奶制品2、蔬菜3、维生素C、叶酸4、咖啡三、其它1、豆类和豆制品2、水果3、茶,食物的影响(二),痛风饮食指导,调节饮食结构是预防痛风发作的重要环节。过去认为痛风患者只能食用低嘌呤的食物，但这样也限制了蛋白质的摄入量，常此以往将会造成营养不良。现在主张仅禁止食用嘌呤含量高的食物，并根据具体病情选择嘌呤含量适中的食物。,食物所含嘌呤参照表,食物所含嘌呤参照表,食物所含嘌呤参照表,高尿酸血症饮食的六条建议,少吃红肉少吃海鲜少吃脂类多吃杂粮薯类多吃新鲜蔬果多喝茶、少饮酒、不喝甜饮料,运动有助尿酸排泄，但有注意6点,运动强度适宜，以有氧运动为主注意运动时间和频率运动中，注意多喝水及防寒保暖有进行充分的热身及运动后的放松运动痛风发作时别运动运动不能替代药物和饮食控制,降尿酸药物种类,降尿酸药物,促进尿酸排泄类药物,抑制尿酸生成类药物-黄嘌呤氧化酶抑制剂,中草药通过调节身体阴阳平衡达到全面控制尿酸,促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂,嘌呤类：别嘌醇,非嘌呤类：非布司他,促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、磺吡酮,优点价格低廉，历史长从“源头”控制尿酸可用于肾结石、肾功能不全的患者在西方,长期作为首选药物缺点消化道不良反应别嘌醇高敏反应综合征（AHS）在使用别嘌醇的痛风患者中，药疹发生率2%，其中半数为严重药疹，更有3050%因严重经药疹而死亡。,别嘌醇双刃剑,轻者固定性红斑型麻疹样红斑型荨麻疹型玫瑰糠疹型,别嘌醇高敏反应综合征,重者重症多形红斑型（SJS）大疱性表皮坏死松解型（TEN）剥脱性皮炎型,别嘌醇高敏反应综合征,2020/6/14,别嘌醇的使用应该从小剂量50或100mg/d开始，特别是肾功能不全患者；减少诱发痛风发作的可能；别嘌醇相关的严重药疹与药物剂量相关。但小剂量往往很难有效控制血尿酸。别嘌醇的不良反应特异性与HLA-B5801基因有关。中国有12%的人HLA-B5801基因阳性。因此，在服用别嘌醇之前，应进行基因检测。,预防别嘌醇高敏反应综合征,Febuxostat（非布司他）,新的黄嘌呤氧化酶抑制剂，最近被FDA批准主要经肝脏代谢，极少以原形经肾脏排泄对轻中度CKD（2期和3期）不需调整剂量。对严重CKD（4期和5期），还没有研究。对别嘌醇过敏和肾脏病患者最有价值。国内已上市价格昂贵、等待各地招标、未进医保,促尿酸排泄药,丙磺舒磺吡酮苯溴马隆,禁忌症：Ccr20ml/min肾结石尿尿酸600mg/24h尿量少,只能用于肾功能正常者，骨髓抑制、肝功能损伤较多见,可用于轻度肾功能不全的患者不良反应：胃肠系统损害、偶见皮疹、粒细胞减少等,治疗痛风急性发作的药物,秋水仙碱：治疗剂量与中毒剂量十分接近，使用后容易出现胃肠反应、骨髓抑制非甾体类抗炎药：吲哚美辛（消炎痛）：容易出现消化道溃疡、出血，肾功能不全塞来昔布（西乐葆）依托考昔（安康信）糖皮质激素：掩盖病情，容易造成滥用不良反应：水电解质紊乱和高血压引起肾上腺皮质功能不全并发或加剧消化性溃疡骨质疏松、骨折及股骨头坏死精神激动、失眠或诱发癫痫发作,有心血管风险、消化道反应，同类药不能联用,Nat.Rev.Rheumatol.6,3038(2010);,痛风的“目标治疗”,2006年EULAR痛风治疗建议血尿酸控制目标：降尿酸治疗的目标是促进晶体溶解和防止晶体形成，这就需要使血尿酸水平低于尿酸单钠的饱和点：360umol/L(6mg/dl)2007年英国痛风治疗指南血尿酸控制目标：复发性、间歇期及慢性痛风血尿酸水平应长期维持在300umol/L(5mg/dl)（血尿酸水平低于该水平时体内痛风石可以溶解）2011年中国痛风指南血尿酸控制目标：为减少或清除体内沉积的MSU晶体应该使血尿酸360umol/L(6mg/dl)2012年ACR痛风治疗指南血尿酸控制目标：所有痛风患者降尿酸目标：血尿酸360umol/L(6mg/dl)血尿酸控制540umol/L(9mg/dl)给予药物治疗。积极控制无症状高尿酸血症患者并存的心血管危险因素。,5,6,7,8,9,最终治疗目标,初级治疗目标,有心血管危险因素开始治疗,所有对象开始治疗,胡大一等，无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议专家共识第2版2011