Incomplete-KD-ch

川崎病,甘肃省妇幼保健院张伟2017-7-27,川崎病（kawasakidisease）也称皮肤粘膜淋巴综合征，以全身性血管炎为主要病变的发热出疹性疾病。日本TomisakuKawasaki1961年首先临床诊断，1967年以日文报道，1974年以英文报道川崎病是第二种最常见的儿童时期血管炎仅次于过敏性紫癜，是儿童时期获得性心脏病的最常见的病因已有证据显示儿童时期川崎病对成人时期冠状动脉硬化有影响,川崎病,川崎病的免疫机制,许多研究发现，在川崎病急性期存在免疫系统激活，特别是单核/巨噬细胞的激活在发病过程中起重要作用。单核/巨噬细胞通过细胞表面受体结合各种病原后启动细胞内信号传导，产生大量细胞因子引起血管内皮及其他细胞损伤和干扰自身免疫应答反应。,FalciniFCurrOpinRheumatol2006;18:33-38,BurnsJCLancet2004;364:533-544,病理,32例尸检8例心脏移植1例切除动脉瘤光镜及电镜检查发现冠状动脉及非冠状动脉存在三种关联的血管炎,1,急性自限性坏死性动脉炎（NA)同时发生的内膜炎症过程，起止于发热开始初二周，进行性破坏血管壁至外膜，可导致血管瘤，继而引起血栓形成，破裂,OrensteinJM,PLoSONE2012,病理,2,亚急性/慢性（SA/C)血管炎可以起始于发病初二周内，从外膜，血管周围组织开始，在向管腔进展过程中使管壁炎症破坏，除了梭形及囊状动脉瘤并可血栓形成，SA/C血管炎还可导致中层及外层平滑肌细胞向典型肌成纤维细胞(MF)转变，后者结合基质产物及炎症形成进行性管腔狭窄病变（SA/C-LMP),OrensteinJM,PLoSONE2012,病理,3,管腔肌成纤维细胞增殖（LMP),静脉，肺动脉，主动脉也可以发生亚临床SA/C血管炎，SA/C-LMP,但无NA他汀有抑制肌成纤维细胞作用,OrensteinJM,PLoSONE2012,MF肌成纤维细胞,川崎病的发病率,日本184/10万英国8.1/10万美国19/10万,川崎病的经典诊断标准,发热持续5d至少具备以下4项主要临床特征1.肢端改变掌跖红斑;手足硬肿;病程2-3周出现手指和足趾甲周膜状脱皮2.多形性红斑3.双侧球结膜充血，非化脓性4.唇部及口腔改变唇充血皲裂,杨梅舌；口咽部粘膜弥漫充血5.颈部淋巴结肿大(1.5cm,单侧)排除其他类似临床表现的疾病,“不完全”优于“不典型”不完全:缺乏足够数目的典型临床特征,而非症状不典型不典型:KD中不常见的临床特征，如肾损害发热持续5d少于4项其余主要临床特征小婴儿更为常见诊断依赖于高度疑似的各项指标,不完全或不典型川崎病,其余临床特征,心血管系统充血性心力衰竭,心肌炎,心包炎,瓣膜反流冠状动脉异常(CAA)非冠脉中型动脉瘤雷诺现象,肢端坏疽肌肉骨骼系统:关节痛,关节炎胃肠道(见于1/3川崎病患者)腹泻,呕吐,腹痛肝功能损害胆囊积液中枢神经系统极易激惹,无菌性脑膜炎感觉神经性听力受损泌尿生殖系统:尿道炎/尿道口炎其余特征卡介苗接种处再现红斑前葡萄膜炎(轻度),腹股沟皮疹伴脱皮,实验室检查,1.白细胞增多，中性粒细胞为主，呈幼稚形态2.红细胞沉降率（ESR）升高3.C-反应蛋白（CRP）升高4.贫血5.血脂异常6.低蛋白血症7.低钠血症8.病程1周后血小板（PLT）增多9.无菌性脓尿(见于33%的KD患者)10.血清转氨酶升高(见于40%的KD患者)11.血清-谷酰转肽酶（GGT）升高12.脑脊液细胞增多13.关节腔滑液白细胞增多,普遍存在,与经典病例相似,不完全川崎病的诊断,缺乏金标准指南:专家委员会的共识以下儿童应警惕不完全川崎病不明原因持续高热具备数项川崎病的主要临床特征,NewburgerJW,etal.Pediatrics.2004,与KD相符,发热持续5d+其余2或3项主要临床特征,评估病人特征,评估实验室检查结果,CRP3.0mg/dl和ESR300109/L，清蛋白100mg/L、清蛋白48个月的KD患儿发生冠状动脉病变的风险高于1148月龄的患儿。567,5赵春娜,社忠东,高灵灵.川崎病儿童冠状动脉病变危险因素分析j.中华实用儿科临床杂志，2016，31(9)；659-6616王秀英,刘东海,许毅.108例川崎病并发冠状动脉损害的随访分析J.中南大学学报(医学版),2006,31(6):945-9477谢利剑，徐萌，黄敏，陈秀玉，李锦康，华仰德.547例川崎病临床分析及伴冠脉病变高危因素探讨J.临床儿科杂志，2008，26（5）：389-391,川崎病冠状动脉瘤大小的分型,川崎病冠脉临床严重程度分级,哪些患儿需要接受治疗?,1.热程10d以内的患儿2.发热超过10d,但临床特征和实验室指标(CRP,ESR)提示炎症持续存在者,以下患儿考虑给予治疗措施,KD的治疗及冠脉血栓形成预防,目前大多数医师使用的治疗方案是丙种球蛋白2g/kg静脉用与阿司匹林3050mg/kgd口服，阿司匹林于热退3天后减为35mg/kgd，顿服，在无冠脉损害的情况下，疗程一般为68周；若存在冠脉病变者，需口服至冠脉恢复正常后方可停药10。,10中华医学会儿科学分会心血管学组.川崎病冠状动脉病变的临床处理建议J.中华儿科杂志,2012,50(10)：746-749.DOI：10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2012.10.008,冠脉血栓形成预防,分为抗血小板治疗及抗凝治疗4。,无冠脉病变但3个月后血小板持续升高（600*109）患儿持续应用小剂量抗血小板药物至血小板降至600*109以下；恢复期后血小板1000*109患儿联合应用两种抗血小板药物，如阿司匹林+潘生定,4梁秋月,刘晓燕.川崎病冠状动脉血栓形成发病机制及治疗进展j.国际儿科学杂志,2016,43(3):213-216,（2）抗凝药物,中等及以上冠脉扩张者、有冠状动脉迅速扩张并血栓样回声者、心肌梗死病史者，出现以上1项者可行抗凝治疗。,丙种球蛋白对耐受KD的治疗,IVIG无反应型KD是指首剂量IVIG治疗后36h仍持续发热且临床症状无改善。根据2004年美国心脏病学会推荐11，初始治疗药物为阿司匹林、IVIG及肾上腺皮质激素，如对第一剂丙球无反应者可予第2剂治疗（2g/kg）。如依旧效果不佳，那么，此时的英夫利昔（TNF-单克隆IgG抗体、5mg/kg）不失为一种好的选择112,1高放,易岂建.川崎病冠状动脉损伤机制及治疗新进展j.国际儿科学杂志,2016,43(3):208-212,12闫辉,陈永红,张清友,李万镇,谢瑶,惠秦,杜军保.英夫利昔单抗治疗静脉用丙种球蛋白无反应型川崎病2例并文献分析j.中华实用儿科临床杂志，2015,30(5):365-369,冠脉损害的随访,谢利剑,黄敏.川崎病冠状动脉损害的远期治疗与随访管理j.实用儿科临床杂志，2011,26(21):1623-1625,不完全川崎病的病例报告病例:以急性胆汁淤积起病病例:“久未消退的肺炎”肺实变病例:持续发热并冠脉瘤,病例：以急性胆汁淤积起病,男,6岁符合的KD主要临床特征高热持续5d,口服抗生素无效颈部红斑渗出性扁桃体炎其他临床特征胃肠道:呕吐,黄疸,剧烈腹痛中枢神经系统:易激惹心跳与呼吸模式如常,病例：实验室检查(1),生物学指标(d5)血清学实验:正常血和咽拭子培养(-)循环免疫复合物:正常补体,免疫球蛋白:正常抗核抗体(-),病例：实验室检查(2)及影像学结果,生化指标:肝损害40(7):582-584.,不完全川崎病的病例报告病例:以急性胆汁淤积起病病例:“久未消退的肺炎”肺实变病例:持续发热并冠脉瘤,病例“久未消退的肺炎”肺实变,女,2.5岁发热5d口咽部红斑颌下扪及小的淋巴结无呼吸系统症状或体征胸片左上叶肺实变抗生素治疗10d,仍持续发热,病例:实验室检查与诊断,Day16:仍无呼吸系统症状排除感染性恶性和自身免疫性疾病Day20:膝部,肘部和脚踝关节炎症状,心超(-)Day22:指端皮肤膜状脱皮,诊断:全身性幼年型类风湿关节炎,不完全川崎病！,病例:治疗与随访,病程第20天泼尼松2mg/kg/d体温迅速降至正常2周后胸片实验室检查正常心超随后两年的随访中冠脉内径正常,ArchDisChild2003;88:940942,不完全川崎病的病例报告病例:以急性胆汁淤积起病病例:“久未消退的肺炎”肺实变病例:持续发热并冠脉瘤,病例：持续发热并冠脉瘤,女,8月龄持续高热达19d体检:无特殊发现无KD的其余主要临床特征多种抗生素治疗无效,仍持续发热RheumatolInt(2010)30:991992,病例:实验室检查与诊断,心超:囊状冠脉瘤位于左冠脉主干,直径达6mm诊断:不完全川崎病,病例:治疗与随访,治疗IVIG:2g/kg阿司匹林:100mg/kg/d,PO,Q6hrIVIG应用后4小时体温恢复正常次日指端出现甲周膜状脱皮随访小剂量阿司匹林,PO冠脉内径与对照组无显著差异,RheumatolInt(2010)30:991992,总结,川崎病的定义发热5d,且少于4项KD其他主要临床特征无论是否存在冠状动脉病变