严相默-中西医结合治疗外伤性颈部综合征进展

严相默,严相默清华大学玉泉医院疼痛科100049；航空总医院疼痛医学中心100012北京,中西医结合治疗外伤性颈部综合征进展ProgressofCombinetraditionalChineseandWesternmedicinetherapyfortraumaticcervicalsyndrome,严相默清华大学玉泉医院疼痛科100049；航空总医院疼痛医学中心100012北京,引言,因颈外伤发生的颈椎、NS结构学、神经学改变引起运动、N系统多种多样变异而导致精神神经学、耳学、视觉平衡机能障碍症状称为外伤性颈部综合征（traumaticcervicalsyndrome;TCS）汽车突发事故、体育外伤、劳动灾害引起的TCS,来就诊者逐年，带来交通事故保险、赔偿、灾害等级评估等法律问题从医者：涉及医疗外的问题而困惑、病理不清、无确切特征从患者：症状主靠患者主观描述，患者从他科到本科诊疗，需了解,外伤性颈部综合征(TCS)发病机制,TCS=鞭打损伤，由于被动冲突时，颈椎过度伸展颈椎椎间关节撞击（facetimpigement）而发生撞击关节内滑膜突出部分受刺激滑膜炎经时性颈部痛椎间关节MRI：无影像学上形态改变，器质性损伤不明确60%患者诉颈部痛，72h后，100%患者出现颈部痛受伤后疼痛肌肉收缩血流循环不全致痛物质蓄积痛更强,图1TCS机制：由于撞击，患者的颈椎呈图2椎间关节冲突：当颈椎过度后伸时，椎间下沉物样屈曲、过度后伸节冲突，滑膜趋壁受刺激发生颈部痛,图3疼痛的恶性循环,外伤性颈部综合征(TCS)临床表现,颈部痛、头痛、上肢痛为主要临床表现，还有伴随症状（表1）表1外伤性颈部综合征临床表现-颈部、枕部、背部的疼痛、僵硬上肢的疼痛、麻木头痛头面部的麻木眼痛、视力障碍、眼疲劳眩晕、耳鸣、听力障碍四肢症状，上下肢感觉障碍、肌力下降其他：恶心呕吐、吞咽障碍、下颌关节痛、记忆消失、注意力障碍、焦躁、全身感觉过敏、全身倦怠、睡眠障碍-,TCS临床表现,疼痛、僵硬、异常感觉：疼痛，颈部为中心，还有枕后痛、背部、肩、上肢扩散，同时诉僵硬、麻木感，肩运动受限并运动时疼痛上肢痛与N支配不一致，N学检查无阳性体征，像臂丛牵拉类似的胸廓出口综合征出现，外伤后立即、几小时、数日内出现颈部外伤后出现者65%；24h后出现者93%；72h内出现者100%85%在3周内消失,头痛：发生率高，60%立即出现，发生后3周内消失者为85%颈性头痛居多，无特别不同的性质，40%脑电图异常，头痛、颈痛、抑郁、不安等症状，互为变强。头晕：有两种因素，回旋型内耳障碍性；浮游型颈性颈性眩晕来自椎A循环障碍、枕部交感N障碍、颈部反射障碍头晕中30%有眼颤，需作电眼震计检查头部、面部麻木：包围面部样麻木，出现感觉异常，是由于颈C2-3及下行性三叉N脊髓路核团受侵而发生,TCS临床表现,眼症状：眼痛、眼球运动障碍、视力障碍、眼睑下垂、瞳孔异常眼睛疲劳等症状，眼症状发生率为35%耳鸣、听力下降上下肢症状：感觉障碍、肌力下降，无特定检查法，影像、肌电图上无异常，把握病理较难，若原有DISC、骨质增生、椎管狭窄更易现恶心呕吐、睡眠障碍、下颌关节症、全身感觉过敏、疲倦、集中力记忆力下降,TCS临床表现,后颈部交感神经综合征(BarreLieousSyndrome):是因为椎动脉周围交感神经丛受刺激而发生，表现头痛、眩晕、耳鸣、听力障碍、面和上肢感觉障碍、咽部异常感等多种症状的综合征，不仅是因外伤且因应激反应等心理原因也致症状，还出现霍纳征上肢浮肿，这些症状在TCS时，必定不仅限椎A周围交感N丛受刺激所致，故归结于不定陈诉样广义上的后颈部交感N综合征表现,TCS临床表现,外伤性精神障碍：外伤可致精神障碍，即急性应激反应障碍、外伤性应激反应障碍（PTSD）、不安、恐怖、不公平、补偿不足而致愤怒等症状急性应激反应障碍，约占20%，与PTSD一起进入慢性过程较多,外伤性颈部综合征(TCS)查体和诊断,本病无特定性检查法和影像所见，需做常规神经反射、感觉检查，主诉与N学检查不一致性较多。为了解骨折、器质病，应常规做X-ray检查、颈椎MRI，患者难保持头颈正常姿势，可动性受限单纯X-ray常示：生弯消失，但并非外伤特定所见，而是随年龄增加出现的变化，应慎重判断诊断：外伤后发生颈部痛、头痛等多种多样症状时可诊断为TCS,问诊：受伤过程、外伤后症状、外伤前健康状态、既往史与现症关系外伤后情况而言，问清发病时期、部位、过程，对劳动状况和内容社会环境，当劳动灾害、交通事故所致者，了解有无经济补偿1995、加拿大Quebec州调查团结论了：凡是因交通事故、外伤所致颈部损伤而出现的多种症状，均称为whiplashassociateddisorder(WAD)，对重症度制定出Quebec分类法，临床有广泛叁考价值（表2）,表2Quebec外伤性颈部综合征的分类-0级：颈部无主诉，无阳性体征所见1级：颈部有疼痛、有压痛、僵硬、无阳性体征所见2级：有颈部的主诉及肌、骨骼症状（运动范围受限，有压痛点）3级：有颈部的主诉，有神经症状（深部腱反射减弱、消失、乏力、感觉障碍）4级：有颈部的主诉、有骨折、脱臼-註1：02级：属于外伤性颈部综合征註2：听力障碍、眩晕、耳鸣、头痛、记忆消失、吞咽困难、下颌关节痛可在任何一级出现,外伤性颈部综合征(TCS)的治疗,基本原则：外伤后13日为急性期，此时疼痛增强，颈肩斜方肌扩散的疼痛，一侧明显，也有向两侧放散的疼痛，压痛在枕下部K点明显（图1）；慢性期：受伤后6个月以上，此期活动域受限，除颈痛外，还有头痛、恶心、眩晕等伴随症状，仍有K压痛点，向颈周围肌肉放散、肌紧张、索条物以Quebec分类为主轴的治疗指南，在早期治疗后大部分不留继发性障碍，可获自然转轻结果，如此交代于患者安心感,图4、图示K点,针刺天柱、风池：此点靠近于K点，针刺治疗后效果在6个月期间出现其治疗效果图5针刺天柱、风池治疗TCS天柱：痖门两旁、后发际内、斜方肌外缘、第1、2颈椎之间，针深3-5分风池：胸锁乳突肌起始部后缘、斜方肌起始部前缘、针深6分,K点阻滞（图2）：坐位，坐在圆凳上，乳突尖端向后内侧5cm的K点，进行1%利多卡因23ml穿刺注药阻滞效果颇好图6K点位置及阻滞K点：胸锁乳突肌后内侧5cm，用1%利多卡因23ml行局部阻滞，可获明显效果。,安静、装具安置：颈部安静并非必需，除1级之外患有指征但需到4日前开始进行运动疗法，装具：1级不需要，2、3级可用，但不必超过72h以上。理疗、按摩、低频热凝法：有用于外伤3周以内的23级患者，也可合用牵引疗法，但并不一定千篇一律。运动疗法需在早期进行，但自动运动应立即开始，颈部痛（+）应间歇进行药物：NSAIDs，中枢性肌松药、中草药；眩晕的药疗用抗不安药、抗抑郁药、按需选定；1级不用，23级用NSAIDs，扑热息痛镇痛药，口服、投1周,神经阻滞：本病治疗的中心（表3）表3外伤性颈部综合征治疗用的神经阻滞-颈部硬膜外阻滞星状神经节阻滞臂丛阻滞肩胛上神经阻滞枕神经阻滞浅、深颈丛阻滞颈椎椎间关节阻滞触痛点阻滞全脊麻疗法颈神经根阻滞（含C2）颈椎椎间盘内加压注入-註：最多用，根据症状选用,神经阻滞：一般用于慢性期，根据疼痛程度选择方法，急性期也可应用，多半有良好效果。用于TCS的神经阻滞见表3枕部疼痛选用枕大、枕小神经阻滞，确认后颈部痛、有压痛时，选用椎间关节阻滞颈肩部有压痛时，选用触痛点阻滞，并可合用SGB虽经几次SGB，仍有肩上肢痛，改用臂丛阻滞若有明显的神经根症状、上肢出现更重的症状、麻木又复重度疼痛并发外伤性胸廓出口综合征臂丛、C臂X-ray下椎间关节阻滞,用C型臂下的穿刺确认针尖位置后，向椎间关节注药阻滞或也可改换高频热凝法阻滞，有效率可达71%硬膜外自家血填补法（epiduralbloodpatch;EBP）可用于特发性脑脊液减少症（SCH）和外伤性脑脊液减少症（TCH）患者，硬膜外穿刺后，将2040ml自家血缓慢注入，也有9.710ml注入后起立性头痛、立见消失,病例：樊XX，男，51岁，郑州人，主诉：头痛10年，10年前因车祸外伤，此后发生剧烈头痛，曾在某省医院住院10天反复治疗，未秦效而转至本院（2012年7月18日）。就诊后诊断为外伤性颈部综合征。当日立即行硬膜外自家血填补法治疗，侧卧，T12-L1硬膜外穿刺，缓慢注入自家血10ml+生理盐水2ml，7月19日：头痛消失。侧卧下行K点阻滞1%利多卡因3ml+泼尼松2ml，作