胃大部切除术后并发症的护理

.,胃大部切除术后并发症的护理,.,一、概念,胃大部切除术是治疗胃十二指肠溃疡的首选术式。胃大部切除术的范围是胃远端2/33/4，包括部分胃体、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分。术式：包括毕I式（胃大部切除后残胃与十二指肠行端端吻合）、毕II式（胃大部切除后残胃与空肠上段行端侧吻合）。胃大部切除术的原理是：切除胃窦部，减少G细胞分泌的胃泌素所引起的体液性胃酸分泌；切除大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞和主细胞数量；切除了溃疡本身及溃疡的好发部位。,.,毕I式,毕II式,.,二、胃大部切除术后并发症及其护理,1、术后胃出血胃大部切除术后，可有少许暗红色或咖啡色胃液自胃管抽出，一般24h内不超过300ml，且逐渐减少、变淡至自行停止。若术后短期内从胃管不断引流出新鲜血液，24h后仍未停止，甚至出现呕血和黑便，则系术后出血。发生在术后24h以内的出血，多属术中止血不确切；术后46日发生的出血，常为吻合口粘膜坏死脱落所致；术后1020日发生的出血，与吻合口缝线处感染或粘膜下脓肿腐蚀血管有关。术后严密观察患者的生命体征，包括血压、脉搏、心率、呼吸、神志及体温的变化。加强对胃肠减压引流液量和色的观察，若术后短期内从胃管引出大量鲜红色血液，持续不止，需及时告知医生处理。遵医嘱应用止血药物和输新鲜血等，或用冰生理盐水洗胃。若经非手术治疗不能有效止血或出血量500ml/h时，积极完善术前准备。,.,胃大部切除术后并发症及其护理,2、十二指肠残端破裂是毕II式胃大部切除术后近期严重并发症。原因多为十二指肠残端处理不当；或者因空肠输入襻梗阻致十二指肠内张力过高所致。多发生在术后2448h，临床表现为突发性上腹部剧痛、发热和腹膜刺激征；白细胞计数增加；腹腔穿刺可抽得胆汁样液体。如发生十二指肠残端破裂，需立即准备手术治疗；术后持续负压吸引，积极纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，经静脉或空肠造瘘管提供营养支持，全身应用广谱抗生素，用氧化锌软膏保护引流管周围皮肤。,.,胃大部切除术后并发症及其护理,3、吻合口破裂或吻合口瘘是胃大部切除术后的早期严重并发症之一，与缝线不当、吻合口张力过大、组织供血不足有关，以贫血、低蛋白血症和组织水肿者易发生。多发生在术后1周后，临床表现为高热、脉速等全省中毒症状，腹膜炎以及腹腔引流管引流出含肠内容物的浑浊液体。如发生较晚，多形成局部脓肿或外瘘。处理包括：出现弥漫性腹膜炎的吻合口破裂的病人须立即手术，做好急诊手术准备；形成局部脓肿或外瘘或无弥漫性腹膜炎的病人，进行局部引流，注意及时清洁瘘口周围皮肤并保持干燥，局部涂以氧化锌软膏、皮肤保护粉或皮肤保护膜加以保护，以免皮肤破损继发感染；同时禁食、胃肠减压；合理应用抗生素和给予肠外营养支持，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。经上述处理后多数病人吻合口瘘可在46周自愈；若经久不愈，须再次手术。,.,胃大部切除术后并发症及其护理,4、胃排空障碍常发生在术后410日，变现为上腹饱胀、钝痛和呕吐，呕吐含胆汁胃内容物。消化道X线造影检查可见残胃扩张、无张力、蠕动波少而弱，且通过胃肠吻合口不畅。处理措施包括禁食、胃肠减压，肠外营养支持，纠正低蛋白，维持水、电解质和酸碱平衡，应用胃动力促进剂，也可用3%温盐水洗胃。一般均能经非手术治疗治愈。,.,胃大部切除术后并发症及其护理,5、术后梗阻根据梗阻部位可分为输入襻梗阻、输出襻梗阻和吻合口梗阻，前两者见于毕II式胃大部切除术后。输入襻梗阻：可分为急、慢性两类。畸形完全性输入襻梗阻临床表现为突起上腹部剧烈疼痛、频繁呕吐，量少、多不含胆汁，呕吐后症状不缓解，且上腹有压痛性肿块。病情进展快，不久即出现烦躁、脉速、血压下降等休克表现。系输出襻系膜悬吊过紧压迫输入襻，输入襻过长传入输出襻与横结肠系膜的间隙孔形成内疝所致，属闭襻性肠梗阻，易发生肠绞窄，需紧急手术治疗。慢性不完全性输入襻梗阻病人临床表现为进食后出现上腹胀痛或绞痛，随即突然喷射性呕吐出大量不含食物的胆汁，呕吐后症状缓解。多由于输入襻过长扭曲或输入襻过短在吻合口处形成锐角，使输入襻内胆汁、胰液和十二指肠液排空不畅而滞留。由于消化液潴留在输入襻内，进食后消化液分泌明显增加，输入襻内压力增高，刺激肠管发生强烈的收缩，引起喷射样呕吐。处理措施包括禁食、胃肠减压、营养支持等，如症状在数周或数月内不能缓解，亦需手术治疗。输出襻梗阻：表现为上腹饱胀、呕吐食物和胆汁。系胃大部切除术后胃肠吻合口下方输出襻因粘连、大网膜水肿、炎性肿块压迫所致的梗阻。若非手术治疗无效，应手术解除梗阻。吻合口梗阻：表现为进食后出现上腹饱胀感和溢出性呕吐；呕吐物含或不含胆汁。一般系吻合口过小或吻合口的胃肠壁内翻过多所致，也可为术后吻合口炎症水肿所致的暂时性梗阻。X线钡餐检查可见造影剂完全停留在胃内。非手术治疗措施同胃排空障碍的处理措施。若经非手术治疗仍无效，可手术解除梗阻。,.,胃大部切除术后并发症及其护理,6、倾倒综合征系由于胃大部切除术后，失去对胃排空的控制，导致胃排空过快所产生的一系列综合征。根据进食后症状出现的时间可分为早期与晚期两种。早期倾倒综合征：多发生在进食后半小时内，病人以循环系统症状和胃肠道症状为主要表现。循环系统症状包括心悸、心动过速、出汗、全身无力、面色苍白和头晕等；胃肠道症状有腹部饱胀不适或绞痛、恶心呕吐和腹泻等。多因餐后大量高渗性食物快速进入十二指肠或空肠，致肠道内分泌细胞大量分泌肠源性血管活性物质，如5-羟色胺、缓激肽样多肽、血管活性肽、神经紧张素和血管活性肠肽等，加上渗透压作用是细胞外液大量移入肠腔，从而引起一系列血管舒缩功能的紊乱和胃肠道症状。主要措施包括：指导病人通过饮食加以调整，即少食多餐，避免过甜、过咸、过浓的流质饮食；宜进低碳水化合物、高蛋白饮食；用餐时限制饮水喝汤；进餐后平卧20min。多数病人经调整饮食后，症状可减轻或消失，术后半年到1年内能逐渐自愈。极少数症状严重而持久的病人需手术治疗。晚期倾倒综合征：临床表现为餐后24h病人出现心慌、出冷汗、面色苍白、手颤、物理甚至虚脱等表现。主要因进食后，胃排空过快，含糖食物