正确认识阿司匹林在糖尿病患者中的获益

吹尽黄沙始见金正确认识阿司匹林在糖尿病患者中的获益,L.CN.MKT.GM.11.2016.6361,主要内容,阿司匹林在糖尿病患者CVD二级预防的基石地位阿司匹林在糖尿病患者CVD一级预防获益正确认识阿司匹林的安全性,我国糖尿病患病数居世界首位,IDFDiabetesAtlas.7th2015.,百万,最新IDF数据显示，我国糖尿病患者已超过1亿，居世界首位,糖尿病患者心血管风险增加,MI风险,卒中风险,CV死亡风险,JAMA2002;287:257081NEnglJMed2014;371:197282,增加4倍,增加2.5倍,增加3.6倍,ASCVD预防：不仅仅是降糖，关键是干预血管病变,糖尿病,内皮损伤动脉粥样硬化斑块形成平滑肌增殖，血管重构血小板激活，血栓形成,血管病变,ASCVD事件,ACS卒中,降糖治疗,ACCORD、ADVANCE等研究证实，单纯强化降低血糖并不能进一步降低CVD终点事件风险,针对血管动脉硬化的治疗,高血糖,只有综合调脂、降压、血管内皮保护、抗血小板等多重治疗延缓或逆转动脉硬化进程，才能有效预防ASCVD事件,阿司匹林预防动脉硬化血栓形成,AmJMed.1996;01:199-209,阿司匹林二级预防心血管病：坚实的循证,Elwoodetal.,1974,1977,1988,1996,1997,1998,CAPRIE,1991,SALT,ISIS-2,CAST,IST,BrMedJ.1974Mar9;1(5905):436-40Stroke.1977;8(3):301-314Lancet1988;ii:349-60,Lancet.1997;349;1569-81Lancet.1997;349:1641-49AmJMed105:494-499,1998,首例阿司匹林用于心肌梗死患者的研究,第一个证实阿司匹林可能预防脑梗死的研究,阿司匹林显著降低MI患者死亡率,阿司匹林降低卒中或死亡事件,卒中和MI亚组均显示氯吡格雷不优于阿司匹林,奠定了阿司匹林在脑卒中急性期的地位,阿司匹林提高伴冠脉疾病的糖尿病患者生存率,AITIA,Harpazetal.,SAPAT,1992,阿司匹林降低MI及猝死风险,Lancet.1991;338(8779):1345-1349Lancet.1992;340:14215.Lancet1996;348:132939.,SALT研究：阿司匹林降低卒中事件,Lancet.1991;338(8779):1345-1349,P=0.02,研究纳入3个月有TIA、轻度缺血性脑卒中或视网膜动脉闭塞史患者1360例，分为阿司匹林75mg/d组和安慰剂组，随访32个月，阿司匹林使脑卒中或死亡降低18%,脑卒中或死亡,SAPAT研究：阿司匹林降低稳定型心绞痛患者MI风险,Lancet.1992;340:14215.,MI及猝死数,P=0.003,研究纳入2035例无MI史的稳定型心绞痛患者，分为阿司匹林组（75mg/d）和安慰剂组，平均随访50个月，结果得到阿司匹林降低MI及猝死风险34%,阿司匹林提高伴冠脉疾病的糖尿病患者生存率,AmJMed105:494-499,1998,观察性研究纳入2368例伴冠脉疾病的糖尿病患者，比较应用阿司匹林和不用阿司匹林患者的生存率,2009ATTC荟萃分析：阿司匹林心血管事件二级预防结果,阿司匹林使严重血管事件风险下降约19%,阿司匹林使非致死性MI风险下降约31%,阿司匹林使缺血性卒中风险下降约22%,阿司匹林使血管性死亡风险下降约9%,Lancet2009;373:184960,国内外指南：阿司匹林处于心血管病二级预防的基石地位,DiabetesCare,2016,39(Suppl1):S60-S71.中华内分泌代谢杂志.2016;32(7):540-545EurHeartJ2013;34:303587,主要内容,阿司匹林在糖尿病患者CVD二级预防的基石地位阿司匹林在糖尿病患者CVD一级预防获益正确认识阿司匹林的安全性,既往研究亚组显示阿司匹林降低糖尿病患者CVD风险,PHS研究,首次MI降低61%,HOT研究,预防MI2.5例/1000人年,WHS研究,卒中降低58%,NEnglJMed,1989,321(3):129-135.Lancet,1998,351(9118):1755-1762.NEnglJMed,2005,352(13):1293-1304.,ETDRS研究：阿司匹林降低糖尿病患者CVD风险,ETDRS（EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudy）研究纳入3711例糖尿病患者，证实了阿司匹林在糖尿病患者心血管病一级预防的作用,JAMA1992;268:1292300,P0.05,P60岁，合并一项危险因素：心血管疾病家族史高血压吸烟血脂紊乱蛋白尿,具有高危心血管风险（10年心血管风险10%）者服用小剂量（75-100mg/d）阿司匹林作为一级预防,2016ADA糖尿病指南：心血管风险增加的糖尿病患者应用阿司匹林进行一级预防,DiabetesCare,2016,39(Suppl1):S60-S71.,年龄50岁的男性或女性，至少合并一项危险因素：早发动脉粥样硬化性心血管病家族史高血压吸烟血脂异常蛋白尿,阿司匹林（75-162mg/d）作为一级预防用于心血管风险增加（10年风险10%）的1型或2型糖尿病患者,主要内容,阿司匹林在糖尿病患者CVD二级预防的基石地位阿司匹林在糖尿病患者CVD一级预防获益正确认识阿司匹林的安全性,阿司匹林相关出血事件罕见,AnnInternMed.2016Jun21;164(12):826-35.,消化道出血事件,颅内出血事件,2016USPSTF纳入8项CVD一级预防研究的分析显示，低剂量阿司匹林治疗引起出血事件极低,增加1.39例/1000人年,增加0.32例/1000人年,阿司匹林不增加糖尿病患者眼底出血风险,ArchOphthalmol.1995Jan;113(1):52-5.,P=0.30,玻璃体/视网膜前出血率,ETDRS研究纳入3711例糖尿病和糖尿病视网膜病变的患者，分为阿司匹林组（650mg/d）和安慰剂组，结果得到两组玻璃体/视网膜前出血发生率差异无统计学意义,长期低剂量阿司匹林不影响糖尿病患者肾功,阳性尿液试纸白蛋白发生率,糖尿病患者分为阿司匹林组（每日81mg或100mg）297例和非阿司匹林组270例，随访中位值4.4年，之后给予低剂量阿司匹林（医嘱），随访中位值4.1年,PLoSOne.2016Jan25;11(1):e0147635,长效？什么意思？令：两个图表分别代表不同的人群吗？看似一样？肾功能的评估标准是以尿白蛋白为主？,随访年数,阿司匹林非阿司匹林,P=0.32,每年变化的eGFR（ml/min/1.73m2/year）,阿司匹林组,无阿司匹林组,长效应当为长期，已改正；之前两个图表分别为意向治疗分析和实际用药人群分析，这里保留实际用药人群分析；本文研究阿司匹林与糖尿病患者肾功异常的关系，结论中说阿司匹林未影响eGFR和尿白蛋白，应以这两者为评估指标，故加入eGFR数据,P=0.2,最佳剂量,最佳时间,100mg/d,餐前服用,胃肠保护策略,最小化不良反应，最大心血管获益,中华心血管病杂志.2011.39(1):3-22中华心血管病杂志.2006;34(3):281-284.李小鹰.中国实用乡村医生杂志.2007.14(3):45-46.中国临床药学杂志.2001.10(5):296-8,阿司匹林规范应用，更多获益,应对局部损伤：阿司匹林肠溶片餐前服用,阿司匹林肠溶片的肠溶膜能抵抗胃内酸环境，在十二指肠内碱环境下才分解因而避免胃粘膜损伤。若餐后服用，食物会使胃液酸碱度提高，药物易溶解。且药物与食物混合后在胃内停留时间延长，易使肠溶膜破坏增加胃内溶解机会。而餐前服用，因空腹胃内酸性环境强，药物不易溶解且胃排空速度快，在胃内停留时间短，因此可减少对胃粘膜损伤。阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集的作用是持续性的，过分强调固定某一时辰服药不一定必要。关键是空腹服用。,阿司匹林肠溶片应该餐前20-30min服用,中国临床药学杂志，2001年第10卷第5期,抗酸肠溶膜,小肠内溶解吸收,中国实用医药2011年12月第6卷34期139,阿司匹林肠溶片精确肠溶，PH3时不溶解，减少胃部不良反应。,餐后服用，食物会使胃液酸碱度提高，药物易溶解。,药物与食物混合后在胃内停留时间延长，易使肠溶膜破坏增加胃内溶解机会,餐前服用，因空腹胃内酸性环境强，药物不易溶解且胃排空速度快，在胃内停留时间短，因此可减少对胃粘膜损伤。,阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集的作用是持续性的，过分强调固定某一时辰服药不一定必要。关键是餐前服用。,时间,选择适宜人群是获益的关键,至少合并1项危险因素,年龄50的男性或女性,推荐使用阿司匹林,糖尿病患者,且,小结,糖尿病患者心血管风险增加，抗血小板治疗可干预动脉硬化全程，更全面预防ASCVD坚实的循证证据和指南推荐奠定了阿司匹林在糖尿病患者CVD二级预防中的基石地位大量研究和指南证实了阿司匹林用于糖尿病患者CVD一级预防获益阿司匹林安全性良好，规范使用提高安全性，增加临床获益,阿司匹林肠溶片简短处方信息,【药品名称】通用名：阿司匹林肠溶片英文名称：AspirinEnteric-coatedTablets【成份】本品主要成份为阿司匹林【适应症】降低急性心肌梗死疑似患者发病风险，预防心肌梗死复发，中风的二级预防，降低短暂性脑缺血发作（TIA）及其继发脑卒中的风险，降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险，动脉外科手术或介入手术后，如经皮冠脉腔内成形术（PTCA），冠状动脉旁路术（CABG），颈动脉内膜剥离术，动静脉分流术，预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞，降低心血管危险因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂异常、高血压、肥胖、抽烟史、年龄大于50岁者）心肌梗死发作的风险。【用法用量】口服，饭前用适量水送服。降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险：建议首次剂量300mg，嚼碎后服用，以后每天100-200mg。预防心肌梗死复发、中风的二级预防、降低TIA及其继发脑卒中的风险、降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险、动脉外科或介入手术后，如经皮冠脉腔内成形术（PTCA），冠状动脉旁路术（CABG），颈动脉内膜剥离术，动静脉分流术：每天100-300mg；降低大手术后深静脉血栓和肺栓塞：每天100-200mg；降低心血管危险因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂异常、高血压、肥胖、抽烟史、年龄大于50岁者）心肌梗死发作的风险：每天100mg。【不良反应】不良反应主要见于上下胃肠道不适，可能增加出血风险，过敏反应等。详见说明书。【禁忌】对阿司匹林或其它水杨酸盐，或药品的任何其它成份过敏；水杨酸盐或含水杨酸物质、非甾体抗炎药导致哮喘的历史；急性胃肠道溃疡；出血体质；严重的肾、肝、心功能衰竭；与氨甲蝶呤合用；妊娠的最后三个月。【注意事项】下列情况时使用阿司匹林应谨慎：对止痛药/抗炎药/抗风湿药过敏，或存在其它过敏反应；胃十二指肠溃疡史；与抗凝药合用；对于肾功能或心血管循环受损的患者，乙酰水杨酸可能进一步增加肾脏受损和急性肾衰竭的风险；严重葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患者；肝功能损害；合用阿司匹林和布洛芬应咨询医生；阿司匹林可能导致支气管痉挛并引起哮喘发作或其它过敏反应；由于阿司匹林对血小板聚集的抑制作用可持续数天，可能导致手术中或手术后增加出血；低剂量阿司匹林减少尿酸清除，可诱发痛风。【药物分类】处方药【持证商】公司名称：BayerS