第44章-脾疾病VIP

第44章脾疾病普外科张伟峰,脾脏是人体最大的淋巴器官，又是一高度血管化器官。脾的体积约为（1214）cm（710）cm（34）cm，正常人脾重100g250g，病理情况下脾脏可增大至正常的十倍至数十倍。正常时脾脏位于左季肋部深处，膈面被第911肋遮盖，其长轴平行于第10肋。脾脏毗邻胃、胰尾、左肾和左肾上腺、结肠脾曲、膈等重要结构。脾脏除脾门与胰尾接触的部位外，皆有腹膜覆盖，因而属腹膜间位器官。其腹膜反折形成脾脏重要的韧带：与胃大弯间形成脾胃韧带，与左肾间形成脾肾韧带，与横膈间形成脾膈韧带，与结肠脾曲构成脾结肠韧带。,脾动脉发自腹腔动脉，多沿胰腺上缘向胰尾走向，进入脾门前分支为脾叶动脉，继而分为脾段动脉、小动脉至终末动脉，故常将脾实质由脾门至外周分为脾门区、中间区及周围区。脾静脉自脾门汇合后多伴行脾动脉汇入门静脉系统。相邻脾叶、段间动静脉吻合甚少，形成脾实质相对无血管平面，构成多种保留性脾手术的解剖学基础。脾周血管亦丰富，多走行于各脾周韧带内。脾脏的淋巴引流汇入脾门淋巴结，继而至腹腔动脉旁淋巴结。,脾切除后凶险性感染（overwhelmingpostsplenectomyinfection,OPSI）的发现是揭示脾脏具有重要抗感染免疫功能的里程碑。1952年King和Schumacker首次提出脾切除术后患儿的凶险性败血症和脑膜炎发生率增高与脾切除直接相关。根本预防方法是避免一切不必要的脾切除，而对已行脾切除者，可预防性应用抗生素，接种多效价肺炎球菌疫菌，并加强无脾患者的预防教育。脾脏促吞噬肽（Tuftsin）是机体天然存在的四肽（Thr-Lys-Pro-Arg），分子量500道尔顿，来源于IgG重链CH2区。脾切除后体内Tuftsin含量明显减少。现已证实其具有包括抗感染和抗肿瘤在内的诸多功能。,肝硬化门静脉高压症所致充血性脾肿大和脾功能亢进应行脾切除术。西方国家多为酒精性肝硬化，而我国多为肝炎后肝硬化和血吸虫病性肝硬化。,肝硬化,CT示：脾肿大,脾切除的适应证及疗效,充血性脾肿大,造血系统疾病脾切除治疗血液系统疾病的目的在于去除破坏血细胞的场所，以延长血细胞寿命，减少自身免疫性血液病自身抗体的生成。遗传性球形红细胞增多症是脾切除的最佳适应证，脾切除是其唯一有效的治疗措施。脾切除后患者黄疸消退、贫血改善，但手术不能纠正红细胞骨架蛋白缺失或减少等内在缺陷。4岁以下患儿除非有严重贫血、明显发育障碍或反复出现溶血危象外，一般不宜施行脾切除。珠蛋白生成障碍性贫血行脾切除的适应证亦局限于伴有明显脾肿大的重症患者，以改善压迫症状和消除脾功能亢进，仅能部分纠正贫血、减少输血次数，效果不如遗传性球形红细胞增多症显著。,造血系统疾病基于脾切除可减少自身抗体的生成，自身免疫性溶血性贫血和特发性血小板减少性紫癜可选择脾切除以减轻溶血和血小板的破坏，但均非首选，仅适用于肾上腺皮质激素治疗无效或出现激素依赖时。脾切除治疗温抗体型自身免疫性溶血疗效可达50，特发性血小板减少性紫癜达80。特发性血小板减少性紫癜急性型发生危及生命的出血时可急诊行脾切除术。,造血系统疾病切除肿大、功能亢进的脾脏可减少正常红细胞在脾脏的滞留与破坏，仅改善血象，但不能治愈原发疾病，如某些类型白血病。脾切除可解除巨大脾脏的压迫症状，提高生活质量，如Gaucher病、骨髓纤维化等。脾切除治疗慢性再生障碍性贫血有效的可能机制是清除了抑制性T细胞的产生和对骨髓的抑制，适用于骨髓增生较好、红细胞寿命缩短、常规治疗效果不佳者。脾切除可去除脾脏的原发性病灶，原发性脾淋巴瘤是脾切除的绝对适应证。恶性淋巴瘤当考虑单独进行放疗时，常剖腹探查并行脾切除以利于分期诊断，且利于减少淋巴瘤的血行播散。,2.充血性脾肿大充血性脾肿大多见于门静脉高压症，常伴有继发性脾功能亢进，是脾切除的适应证。合并明显食管下端或胃底静脉曲张，或上消化道大出血者，应同时行断流术或分流术。,脾囊肿较大伴有症状者或寄生虫性囊肿应选择脾切除术。保留部分脾脏的脾切除术需视囊肿大小、部位而定。脾脏原发性肿瘤均需脾切除。恶性者，为保证手术彻底性，应将邻近腹膜、网膜、系膜等一并切除，并清除脾门淋巴结。脾脏转移瘤若为孤立单发，无其他部位转移，可行脾切除术。若为全身广泛转移的一部分，手术已无必要。,脾脓肿、脾结核等多为机体抗感染能力低下时全身感染的并发症，脾切除可有效去除病灶。,如游走脾，若因肿大脾脏产生明显压迫症状，或拉长的脾蒂发生急性扭转时可造成脾脏急性血运障碍，应切除脾脏。,肿瘤根治性手术时附加脾切除术，如胃癌、食管下段癌、胰体尾部癌、结肠脾曲癌、左肾肿瘤及腹膜后组织恶性肿瘤等。,长期以来，由于对脾脏重要功能缺乏认识，错误观念误导脾外科领域几个世纪，认为脾脏是一个可有可无的器官，无辜性脾切除被奉为经典。二十世纪脾脏外科的基础与临床研究取得重大进展，证实脾脏虽非生命必需器官，但拥有重要功能，无辜性脾切除受到广泛质疑，各种保留性脾手术应运而生。针对不同病因和具体手术条件，采用不同的术式，如脾破裂缝合术、粘合凝固止血术、部分脾切除术、自体脾组织片大网膜内移植术、脾动脉结扎术、保留脾脏的胰体尾切除术、脾栓塞术等，以保留全部或部分脾脏。针对甲型血友病、某些免疫缺陷病、某些遗传代谢性疾病等，同种带血管蒂脾移植、同种脾细胞移植和脾组织薄片移植等显示出有前景的治疗效果。,脾切除术后常见并发症,1.腹腔内大出血多发生在术后24-48小时内.脾窝内创面渗血，遗漏结扎血管，如出血量大，需再次剖腹止血。术前纠正凝血障碍术中彻底止血是预防关键。2.膈下感染避免损伤胰尾发生胰瘘，膈下放置有效引流3.血栓栓塞性并发症如发生在视网膜动脉、肠系膜静脉等会造成严重后果。与脾切除后血小板骤升有关，可采用肝素等抗凝4.OPSI凶险性感染预防避免不必要的脾切除。,病例分析题,男，40岁，从3楼阳台跌落摔伤40分钟，左上腹疼痛伴轻度恶心、心慌、出冷汗。查体：血压75/52mmHg，心率130次/分，左侧胸壁皮肤挫伤，左上腹轻度压痛，反跳痛不明显，局限性腹肌紧张，移动性浊音阳性。,第1问下列最有助于诊断的检查是A腹部CTB腹部B超C腹部X线检查D诊断性腹穿E输液并观察,每个提问请选择1个最佳答案,病例分析题,第1问答案：D,第2问该患者最可能的诊断是A肾破裂B结肠破裂C肝破裂D小肠破裂E脾破裂,病例分析题,第2问答案：E,第3问抢救措施中不正确的是A快速输血输液抗休克B力争在收缩压回升到90mmHg以上后行手术C进行必要的化验