高血压危象2012.8.19-夏岳

1,高血压急症和高血压亚急症,河北医科大学第一医院夏岳,2,高血压危象（HYPERTENSIVECRISES）指以血压突然和显著升高（210-220/130-140mmHg），伴有症状或有心、脑、肾等靶器官急性损害为特点的高血压。,3,分类,高血压急症：原发性或继发性高血压，血压突然和显著严重升高（180/120mmHg），并伴发急性或进行性靶器官功能(心脑肾）不全的表现，需要紧急治疗。高血压亚急症：血压严重升高但不伴急性进行性靶器官损害。可伴临床症状。血压值不是唯一判断标准,4,流行病学,2002年调查资料显示我国约有高血压患者1.6亿，高血压急症约占5%。美国的高血压发病率约25%，高血压急症约占1%。高血压急症在老年人中十分常见。高血压急症死亡率:取决于靶器官损害的程度以及随后血压控制的水平。当血压得到满意控制且患者用药依从性良好时，高血压急症患者10年死亡率可达30%，如血压未得到很好的处理，1年内死亡率达79%。总的高血压急症患者5年死亡率26%。,5,高血压急症和高血压亚急症是可以预防的各种原因未坚持治疗未认识和重视继发性高血压只治疗不随访频繁变更治疗方案,6,高血压急症和高血压亚急症的主要异同点,7,高血压急症与高血压次急症的常见类型,8,发病机制,内分泌疾病原发性高血压妊娠严重高血压药物血管阻力急剧增高肾脏疾病内皮损伤特发性尿钠增多内皮渗透性增加血容量较少血小板纤维蛋白沉积舒血管物质减少RASS激活，血管收缩纤维素样坏死，内膜增生血压进一步升高严重高血压组织缺血或损伤靶器官损害,9,高血压危象的继发原因,10,高血压危象的继发原因,11,病理,以小动脉纤维素样坏死和增生的动脉内膜炎为特点。后者是弥漫性的，在肾小动脉内膜肌层最明显。整个小动脉壁坏死，继以肿胀、结构破坏和局灶性小窜珠样扩张。纤维素样坏死的阻力血管自主调节血流的能力下降。叶间肾动脉的内膜增生是受损内皮的血栓机化所致，这可导致肾衰竭和高血压快速进展。在恶性期，降低血压可后，在3-4天内使小动脉病灶痊愈、纤维沉着消退。,12,诊断,询问病史：认真仔细全面用药情况体格检查：双上肢测量血压可发现心脑肾阳性体征出始实验室检查：尿血生化心电图,13,高血压急症患者的临床特征,14,早期评估和分类：有利于早期针对性治疗,15,高血压急症治疗原则,一般原则应住院治疗。酌情使用有效的镇静药以消除患者恐惧心理。严密监测血压、尿量和生命体征，视具体情况应用短效静脉降压药物。降压过程中应严密观察靶器官功能状况。每隔1530min重复测量血压，视血压情况调整用药,16,降压目标,不是使血压正常，而是渐进地将血压调控至不太高的水平，最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。,17,初始阶段（数分钟至1小时）平均动脉压降幅不超过不超过治疗前的25%之后2-6小时内降至160/100mmHg以后24-48小时逐步降至正常水平达标后可开始口服药，逐步替换静脉药,18,因人而异因病而异重在保护靶器官,注意,19,我国指南推荐用药静脉注射用降压药,20,高血压亚急症治疗原则,可选用口服药物通常24至48小时将血压缓慢降至160/100mmHg，用药后观察56小时。23天后门诊调整剂量，此后可应用长效制剂控制至最终的靶目标血压，一般无需住院治疗。,21,没有证据表明亚急症时紧急快速降压可改善预后应避免过度治疗,注意,22,口服药物-高血压亚急症,国内：6种降压药都可选用国外：FDA批准卡托普利可乐定拉贝洛尔(柳胺苄心定)短效口服硝苯地平-禁用,23,特殊高血压急症的治疗,24,高血压急症并急性冠脉综合征,25,高血压急症并急性冠脉综合征的治疗方案与常规不同，因为这种情况下溶栓治疗引起出血的危险性增加，收缩压大于165mmHg或舒张压大于95mmHg，溶栓治疗颅内出血的危险性增加2倍。血压大于180/110mmHg是溶栓治疗的禁忌症，可以进行急诊PCI，以挽救存活心肌早期联合药物，如硝酸酯类、受体阻滞剂、ACEI、1受体阻滞剂、尿剂和钙拮抗剂、镇痛、镇静剂,26,急性主动脉夹层(AD),主动脉内膜撕裂是高血压的严重发症之一，有70%-90%的AD并存高血压，预后极差通常将收缩压控制在100-120mmHg，心率控制在60次/分。并要求血压稳定在较低范围。,27,急性主动脉夹层(AD),紧急降压主要选择静脉滴注尼卡地平10mg200ml生理盐水或2mg静脉内静脉内注射后再静脉滴注维持。同时辅以拉贝洛尔100mg200ml生理盐水静滴;乌拉地尔(压宁定)25mg20ml生理盐水静脉内注射后，100mg（250-500）ml生理盐水静滴;也可用硝普钠控制血压后改口服长效硝苯地平加受体阻滞剂。争分夺秒的迅速降压、镇静、止痛，保持大便通畅。,28,高血压急症并急性左心衰,迅速降低心脏的前后负荷应用血管扩张剂，如硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等迅速降低血压。同时，配合使用强效利尿剂,29,高血压急症并急性缺血性卒中,30,美国卒中协会（ASA）推荐的急性缺血性卒中血压升高的处理方法,31,32,150,100,50,0,50,100,150,200,脑血流每分钟ml/100g,平均动脉压mmHg,高血压和血压正常患者的收缩压水平与脑血流的理想曲线,血压正常,高血压,33,高血压急症并出血性脑卒中,脑出血根本始动原因是血压过高必须紧急降压!,34,高血压急症并出血性脑卒中,严禁用任何血管扩张剂，以防加重脑水肿及颅内高压所致脑疝压迫脑干一般血压在170-200/105-110mmHg就应考虑降压，当血压200/110mmHg，必须立即降压，防止出血加重，在6-12小时内逐步下降，但降压幅度应小于等于25%，血压过低会引起同侧或对侧缺血性脑梗死。可选择ACEI、利尿剂、拉贝洛尔等,35,先兆子痫和子痫,应告知患者妊娠早期用药对胎儿重要脏器发育影响的不确定性。治疗的主要目的:是最大程度降低母亲的患病率和病死率。对重度先兆子痫，建议静脉应用硫酸镁，密切观察血压、腱反射和不良反应，并确定终止妊娠的时机。常用药物甲基多巴、拉贝洛尔等，使血压平稳下降至正常，妊娠期间禁用ACEI或ARB,36,围手术期高血压,治疗目的是保护靶器官功能即刻目标是3060分钟内使舒张压降至110mmHg左右，或降低1015%，但不超过25%。如患者可以耐受，应在随后的26h，降血压降低至160/10