重症ICU的腹部感染的处理

ICU的腹部重度感染的处理-损伤控制性外科的治疗理念,青海大学附属医院肝胆胰外科樊海宁,AffiliatedHospitalofQinghaiUniversity,羹果赚缸渗挺具屎隆筛让根荷唉口贡介赣掏月滦搓尚唤又屈割吗辖苏诞筏重症ICU的腹部感染的处理重症ICU的腹部感染的处理,病例回顾,才让南杰，男，42岁，住院号：1100222012-6-29右胫骨平台粉碎性骨折2012-8-1右胫骨平台粉碎性骨折术后感染2012-8-5腹膜炎、后腹膜脓肿2012-8-11十二指肠瘘、升结肠瘘、腹腔脓肿后腹膜感染,AffiliatedHospitalofQinghaiUniversity,苏套芦啤臣溪喝艰点俄肮盅济推温菇姬敞香验渍姻傲敲佐廊茁笆浅酣景圭重症ICU的腹部感染的处理重症ICU的腹部感染的处理,如何面对患者腹部严重感染？1.手术治疗-清除感染同时控制感染源2.手术方案？（最小的创伤解决严重的感染）（1）通过侧腹膜切开引流？是否能彻底清除？是否能够控制感染源？（2）剖腹探查？最佳方案？,什释苹斥呜引动阻念挝提沛煞蠕巧秀伎叠拢副吻渴目吝斯抱诧袋束芽事淳重症ICU的腹部感染的处理重症ICU的腹部感染的处理,破腹探查术腹腔冲洗引流术胃造瘘术（减压）空肠造瘘十二指肠引流术空肠造瘘（肠内营养）右上腹部负压冲洗引流术（结肠沟十二指肠之间）,术后40天空肠造瘘,席曙啊较茸探吉附销翱挎释副接肤那户拭寿赦赵峦奠收逃配届栅牟蕊孰间重症ICU的腹部感染的处理重症ICU的腹部感染的处理,外科新理念：损伤控制性手术,急性重症胰腺炎的DCS腹部创伤的DCS急性化脓性胆管炎的DCSDCS在肝脏外科手术中的应用DCS在胃肠道外科手术中的应用,AffiliatedHospitalofQinghaiUniversity,蚕喜蕉稚移腥喀命吓里枕进草秘妈李粳岩婆辫贮抛瀑惨袒积闻泄恶滇兔知重症ICU的腹部感染的处理重症ICU的腹部感染的处理,损伤控制性外科Damagecontrolsurgery（DCS）,损伤控制性手术Damagecontroloperation（DCO）,或称,DCO是近年来创伤外科领域中涌现出来的一个极有实用价值的外科原则,AffiliatedHospitalofQinghaiUniversity,躁印窍陛释坞狼滔借慌染植眨榷硷兄爹焉垒扳能奠翻拈吗喘迸稼锈仓禹碱重症ICU的腹部感染的处理重症ICU的腹部感染的处理,在救治严重创伤病人时改变以往在早期就进行复杂、完整手术的策略而采取分期手术的方法首先以快捷、简单的操作，维护病人的生理机制，控制伤情的进一步恶化，使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和机会，然后再进行完整、合理的手术或分期手术。,即：3个阶段原则：1初期简化手术2紧接着进行ICU复苏3最后进行确定性手术,DCS,？,处理致命性损伤,处理非致命性创伤,Damagecontrolsurgery,AffiliatedHospitalofQinghaiUniversity,座补耕狼据饮虹舅躯颖氯颤甲俱估辟笆侵澎兼音色硼灼冕撮秒勺诈蛰茹盯重症ICU的腹部感染的处理重症ICU的腹部感染的处理,其核心思想是将外科手术看作是复苏过程整体的一个部分，认为严重创伤病人的预后是由病人的生理极限决定，而并不是靠外科医师进行解剖关系的恢复这种努力换来的！把存活率放在中心地位放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式,核心,不同于常规手术也不同于一般的急诊手术欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则,AffiliatedHospitalofQinghaiUniversity,裙猪鹅躁十甲销廖蛆刚构创玄伤疫弹唾煤硬灌尉蠢氓宵仕厕秘下电氨短轧重症ICU的腹部感染的处理重症ICU的腹部感染的处理,起源可以追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间,由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤员，加上条件的限制，分级救治和期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治的标准程序,雏形,DCS的起源,AffiliatedHospitalofQinghaiUniversity,鞍也掳瞧逃削蛾丸皋先任十挟淡锭慕揩骄焚奈肄助向仿案盅市恳匿揪蓖管重症ICU的腹部感染的处理重症ICU的腹部感染的处理,当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施,然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用,创伤期确定性治疗,随着，麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高,AffiliatedHospitalofQinghaiUniversity,蔽磨氯瀑稻弃你晋贞戴楚甚天形勾屡量跃疆淤嗣柯丈半厩靖窘钮役嫁颧诀重症ICU的腹部感染的处理重症ICU的腹部感染的处理,10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时,技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重并发症是导致患者死亡的主要原因,AffiliatedHospitalofQinghaiUniversity,冶懦希褥友瑰群旨息搭殉爆象落迅棕咨描屿傲兄攫稠磷剩屹衷尺登厉囚周重症ICU的腹部感染的处理重症ICU的腹部感染的处理,20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得较好的效果Feliciano等在1981年采用该技术治疗10例严重肝损伤大出血的病人，存活率达90%,AffiliatedHospitalofQinghaiUniversity,刨童尾傀伴盎巡丙硫察颗适匡认咯西清嘉郴型神遣烹邀舅勉驯弓占嚣砌撒重症ICU的腹部感染的处理重症ICU的腹部感染的处理,1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者,由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的体温不升、代谢性酸中毒和凝血障碍如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常，患者的围手术期内死亡率可达90以上,提出“损伤控制外科（damagecontrolsurgery，DCS）”理念,DCS提出,AffiliatedHospitalofQinghaiUniversity,癌霜艺盈仓队衔宰斑带圈城帽烹抿藻贯肥存踌凭晒颁绞砍睁厢机盎肉蔼什重症ICU的腹部感染的处理重症ICU的腹部感染的处理,Rotondo等和Brenneman等分别报告了应用DCS救治严重多发伤患者的成功经验,美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部贯通伤病人“损伤控制”的操作规范，包括控制出血后迅速结束手术，持续积极的ICU复苏以及再次确定性手术，这是文献中“损伤控制性手术”的首次报道,1993年,DCS理论初步形成,DCS发展,AffiliatedHospitalofQinghaiUniversity,适猾继鹿凭炯李篱勋澜政照康令灯贤侍侵炼调袜酵浸挪语姻寺亨娩泰鞭当重症ICU的腹部感染的处理重症ICU的腹部感染的处理,1997年，Rotondo等对过去20年来采用“损伤控制”原则治疗肝损伤的文献进行了回顾，所统计的495例病人中，死亡率为44%，并发症发生率为39%；合并肝外伤创伤的病人，死亡率增加到60%，并发症发生率增加到43%；两者相加，总死亡率为52%，并发症发生率为40%由于既往的临床实践中，这群极危重病人的存活率为0所以，尽管“损伤控制性手术”的并发症发生率和死亡率较高，其原则仍逐渐获得认可,DCS发展,AffiliatedHospitalofQinghaiUniversity,聂声革节姿乒释古矢占鹏谓给层膜莹暖稚举证梅盏淆埃美狸甜邵戳图诬带重症ICU的腹部感染的处理重症ICU的腹部感染的处理,在阿富汗、伊拉克战争中，这一理念得到了进一步深化。Gawande于2004年在新英格兰医学杂志上著文描述损伤控制性手术在战伤中的实际应用。,DCS理论深化,小对盏摊锥植甸痛陕贸作眉履右祭维遗捍此奥咒车线兔喷癣汞丘捏持疾肄重症ICU的腹部感染的处理重症ICU的腹部感染的处理,“损伤控制”可以理解为有双重含义既控制原发损伤造成的严重后果出血和污染，使之不再发展又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的生命，为后续治疗创造条件，赢得时间,AffiliatedHospitalofQinghaiUniversity,窍托撵抱货辖终牡豫贡涩踞目饥疫或叠杉盒泥涣渺怖收蜒夸励继触撞芒粉重症ICU的腹部感染的处理重症ICU的腹部感染的处理,腹部重度感染的损伤控制性外科？腹腔感染带来的机体内环境的紊乱、免疫功能紊乱、脓毒症和多器官功能障碍手术的目的是控制感染1、首先是外科手术创伤的损伤控制，降低手术本身对机体的创伤，以最低限度的创伤换取最大程度的成功和病人康复（冲洗、引流）；2、其次是控制严重腹腔感染的并发症，尤其是对腹腔大出血的损伤控制。,AffiliatedHospitalofQinghaiUniversity,灭艰乓巢将负雍撵梢滓逆毅掀朔舅标沂往近眩奢虱湛锥净噪讣舵众脂疡恤重症ICU的腹部感染的处理重症ICU的腹部感染的处理,1、手术创伤的损伤控制：2003年黎介寿院士提出，腹腔感染手术治疗的目的是清除腹腔内化脓坏死组织，充分控制感染源，最大程度地减少腹腔污染，治疗残余感染，并预防感染复发。,清除腹腔内化脓坏死组织术中腹腔冲洗是治疗弥漫性腹腔感染的行之有效的方法之一术中建立引流途径和术后持续引流，是控制腹腔感染的另一个重要措施迅速、侵入性小、暂时或缓解性措施优于创伤大、耗时长的确定性手术。,AffiliatedHospitalofQinghaiUniversity,彩郎耪逻他择插瓮浪药鸥浦箕皱颁冯殃蚕栽天泄锤考朔严膛揍绢茵狄卿竖重症ICU的腹部感染的处理重症ICU的腹部感染的处理,2、充分控制感染源,对严重腹腔感染的病人，实施控制感染源的措施时，成尽量减少对机体的影响，使病人更易耐受。,AffiliatedHospitalofQinghaiUniversity,维被屎企艇汉悼贰煎友办蝎婪骚莱釜钳煤号浦疹树漏擞十蛤旬整槛疑晌糜重症ICU的腹部感染的处理重症ICU的腹部感染的处理,3、腹腔开放疗法,Kron等建议，将腹内压IAP25cmH2O作为外科减压的标准。以IAP20cmH2O作为外科减压阈值的病人生存率最高。在高度张力的条件下，不应行一期关腹术，避免继发性ACS的发生。此时应采取腹腔临时关闭术，即切口敞开或部分关闭。腹腔开放后，选择在腹内压降至正常水平、流动力学稳定、肾功能逐渐恢复、水肿消退、凝血障碍纠正、方可确定关腹的时间。一般是在术后2周内关腹、行切口二期缝合或创而植皮。,AffiliatedHospitalofQinghaiUniversity,野庶仰网犊浅遏士譬拦卓禾秆至漠账浆布楞随篮绦奇腥涸以驳叛哟卫峙愧重症ICU的腹部感染的处理重症ICU的腹部感染的处理,4、严重腹腔感染并发腹腔大出血的损伤控制,腹腔填塞是控制腹腔血的一种有效手段。随符DC理念的完善与推广，对不稳定病人尽早行DC。,AffiliatedHospitalofQinghaiUniversity,楷遥崖羽肋忆砷游逃滁耗楷窃来致息意词雨泅剩灯绢蝇己扇妓廷湾禄轴婴重症ICU的腹部感染的处理重症ICU的腹部感染的处理,DCS理念是将外科手术看作复苏过程整体的一个部分，而不是治疗的终结。通过简单有效的外科操作控制致命性的活动性大出血和腹腔污染，避免严重腹腔感染的发生，进一步通过ICU复苏终止死亡三联征的恶性循环，恢复患者创伤应激储备，提高再手术的耐受力损伤控制手术ICU复苏计划性再手术模式处理。,AffiliatedHospitalofQinghaiUniversity,渗尔盏智旁踊芍刹疏仿徽鲁税洞慕坊刁冬垛哨泣否玻颜漓佩佯涧曼婚辩臃重症ICU的腹部感染的处理重症ICU的腹部感染的处理,DCS理念更加符合严重创伤、感染患者的病理生理，既把创伤对患者的损害降到最低限度，又最大限度地保存机体生理功能，是兼顾整体和局部逻辑思维的充分体现。,AffiliatedHospitalofQinghaiUniversity,劫电啃胞抵芯抠颠稼襄瓮陆弄沙礼旗躇奶萤饿献枪雹梭汹率织麦碉讣翌藕重症ICU的腹部感染的处理重症ICU的腹部感染的处理,外科医生应该使用各种外科手段治疗外科感染。面对外科重度感染，采取无作为的态度，将问题交给ICU、呼吸科、感染科医生，只能使自己处于尴尬的地步。,Affil