全身炎症反应综合症与多器官功能障碍.ppt

第十一章全身炎症反应综合征与多器官功能障碍（SIRSandMODS）,Lancet2004;363:198896,第一节SIRS的概述,HeatRednessSwellingPainLossOfFunc.,慢性炎症,蔓延扩散,急性局部炎症,痊愈,Injury,一、SIRS,败血症（sepsis）指由感染引起的全身炎症反应综合征。败血性休克（septicshock)：伴随有低血压的败血症。,Sepsis,Septicshock,SIRS:systemicinflammatoryresponsesyndrome,全身炎症反应综合征：是指感染或非感染因素作用于机体而引起的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征。,（一）、SIRS的定义,1991年ACCP/SCCM公布的SIRS临床诊断标准,（二）、SIRS的诊断标准,2001年的标准更加严谨、严格。有操作困难的可能。,（3）过度的炎症反应,耗氧量、通气量增加、高血糖症、蛋白消耗增多、负氮平衡以及高乳酸血症等,高心输出量低外周血管阻力,多种炎症介质的失控性释放,（1）持续高代谢,（2）高动力循环状态,（三）、SIRS的主要临床特征：,（四）、SIRS的分期,(2)有限性全身炎症反应阶段,(3)SIRS/CARS失衡阶段,杀死细菌，中和毒素，清除坏死细胞，促进组织恢复,促炎和抗炎两种力量基本持平，促炎稍占上风,(1)局限性炎症反应阶段,代偿性抗炎反应综合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS）,指创伤、休克和感染等因素作用于机体时，体内释放抗炎介质过量而引起的免疫功能降低，及对感染的易感性增高的内源性抗炎反应综合征。,InitialinsultBacteria.Viraltrauma,LocalPro-inflammatoryresponse,LocalAnti-inflammatoryresponse,Systemicspilloverofpro-inflammatorymediators,Systemicspilloverofanti-inflammatorymediators,SystemicReactionSIRS(pro-inflammatory)CARS(anti-inflammatory),HomeostasisSIRS&CARSbalanced,Cardiovascularcompromise(shock)SIRSpredominates,Apoptosis(celldeath)SIRSpredominates,OrgandysfunctionSIRSpredominates,SuppressionoftheimmunesystemCARSpredominates,第二节全身炎症反应综合征的发生和机制,病因始动环节发病机制,一、病因,感染性因素非感染性因素,二、始动环节,内毒素的全面启动作用,细胞因子泛滥的机制,NF-B的激活机制和生物学作用,CytokinesorLPS,receptor,2.器官血流量减少和再灌注损伤,3.肠屏障功能受损及肠细菌移位,细菌移位,（一）炎症细胞过度活化(activationofinflammatorycells),三、发病机制,中性白细胞、单核-吞噬细胞、血小板、内皮细胞,细胞变形、脱颗粒分泌炎症介质表达粘附分子,（二）炎症介质泛滥入血,来源于细胞和血浆通过受体介导发挥作用可使靶细胞产生第二级炎症介质一种介质可作用于一种或多种靶细胞有潜在的致损伤能力,炎症介质的特点:,在炎症过程中由细胞释放或由体液中产生的、参与或引起炎症反应的化学物质称为炎症介质(inflammatorymediators)。,中英文全称和简写来源3.化学性质（分型和分子量等）4.生物学效应5.作用机制（信号转导机制）,炎症介质和细胞因子种类繁多，如何学习？（你要掌握的内容）,炎症介质的种类,(1)细胞因子泛滥,细胞因子(cytokine)是多种细胞所分泌的能调节细胞生长分化、调节免疫功能、参与炎症发生和创伤愈合等小分子多肽的统称。,特点细胞因子都是蛋白质主要由免疫细胞分泌通过靶细胞上的高亲合性受体作用,细胞因子按其功能分类,肿瘤坏死因子白细胞介素干扰素集落刺激因子转化生长因子-家族趋化因子,TumorNecrosisFactor-,TNF-,对TNF-认识的历史：P.Bruns发现细菌感染后肿瘤坏死（1900）W.Coley用细菌提取物进行肿瘤治疗Shear从细菌提取物分离到与肿瘤坏死有关的LPS（1944）G.Algire发现LPS通过诱发低血压、肿瘤细胞缺氧而导致肿瘤出血性坏死OMalley发现LPS的作用是由一种血清因子（tumor-negrotizingfactor）介导1985被命名为肿瘤坏死因子(TNF),细胞来源:各种免疫细胞、内皮细胞、成纤维细胞等生物学效应：启动瀑布式炎症级联反应参与组织细胞损伤激活凝血系统和补体系统参与创伤后的高代谢导致发热、血管扩张和血管通透性增加,作用机制：TNF-启动瀑布式炎症级联反应,TNF-参与组织细胞损伤,白介素1（interleukin1,IL-1),干扰素(interferon,IFN),1957年发现某一种病毒感染的细胞能产生一种物质可干扰另一种病毒的感染和复制单核细胞分泌IFN成纤维细胞分泌IFN活化T细胞/NK细胞分泌IFN(II型)激活巨噬细胞、中性粒细胞、NK细胞和血管内皮细胞,抑制病毒复制抑制细胞增生参与免疫调节抗肿瘤,(I型),HMGB-1,其他的细胞因子,炎症介质的种类,氧自由基与NO,纤维蛋白原降解产物,粘附分子,缓激肽,脂类(二十烷类)炎症介质,补体,细胞因子,血浆源性,细胞源性,血小板活化因子(plateletactivatingfactor,PAF),由多种细胞产生活化血小板，引起血小板粘附、聚集；活化和巨噬细胞分泌细胞因子；增加血管的通透性。,炎症介质的种类,炎症介质的种类,（4）氧自由基与NO,炎症介质的种类,（5）血浆源性炎症介质大量活化,SIRS,请注意:,与,DIC,的关系,（三）促炎介质/抗炎介质平衡失调,创伤、感染、休克、烧伤等,细菌内毒素、氧自由基、补体、激肽、凝血系统活化,局限炎症,足够的免疫反应,全身过度反应,炎症控制,炎性细胞因子失控性释放,组织、器官损伤,MODS,其他激发因素,SIRS/CARS失衡,Bone提出促炎与抗炎介质平衡失调导致MODS,一、多器官功能障碍综合征的定义multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS,在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危重病时或在其复苏后，同时或相继出现两个或两个以上原无功能障碍的器官损害，以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征，称为MODS。,第三节多器官功能障碍,对MODS的认识过程,Tilney(1973)sequentialsystemfailure(序贯性系统衰竭）Eiseman(1976)multipleorganfailure（MOF）Border(1976)multiplesystemorganfailure（MSOF）Demling（1988）创伤后多系统器官衰竭ACCP/SCCM(1991)MOFMODS,4thInternationalShockCongress(1999,费城）MODS=SIRS?赞成派（JohnMarshall)怀疑派（ArthusBaue)SIRSMODSMOFsicksickerverysickSIRS是一个过程，MODS是它的结局，MODS发生的本质是SIRS。,二、分型,MODS区别于其它器官衰竭的临床特点,MODS患者发病前器官功能良好。衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官。从最初打击到远隔器官功能障碍有几天的间隔。MODS病情发展迅速，死亡率高。除非到终末期，MODS可以逆转，治愈后功能完全恢复。,553例MSOF衰竭器官的数目与死亡率的关系,（一）肺功能不全(respiratoryinsufficiency),发生急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)进行性呼吸困难和紫绀PaO234.2mol/LALT、AST、LDH、AKP在正常值上限的2倍以上,（二）肝功能不全(hepaticinsufficiency),原因：各种病因引起肝血流量减少肝库普弗细胞释放炎症介质,血清肌酐177mol/L血清尿素氮18mmol/L,（三）肾功能不全(renalinsufficiency),原因：肾血液灌注减少循环中毒素的损伤作用,发生应激性溃疡溃疡出血600ml/24h,（四）胃肠道功能不全,突然发生低血压心指数2L/min.m2对正性肌力药物不起反应,（五）心功能不全,血小板50109/L凝血酶原时间延长为正常值的2倍以上纤维蛋白原200mg/dl血中出现FDP,（六）凝血系统功能障碍,（七）免疫系统功能障碍,MODS早期,免疫系统被激活MODS晚期,免疫系统处于抑制状态,高分解代谢：高耗氧量、高血糖症、负氮平衡组织氧债增大机体所需的氧耗量与实测氧耗量之差称为氧债。组织摄取氧障碍组织利用氧障碍,（八）代谢障碍,（九）中枢神经系统功能障碍,蛋白质分解产生的氨基酸中，支链氨基酸较少，芳香族及含硫氨基酸较多。,四、M