全科医学中的行为医学.ppt

第一节心理社会因素影响健康SocialpsychologicalFactorseffectonHealth,常见情况和疾病,疾病发病率和患病率就诊病人构成住院病人构成死亡专率疾病负担,2003年居民前10种慢性病患病率（）,卫生部门市医院住院病人前十位疾病构成,卫生部门县医院住院病人前十位疾病构成,2006年部分市县前十位疾病死亡专率（1/10万）及死亡原因构成（%）(合计),疾病负担（Diseaseburden）,健康期望寿命在健康条件下的期望寿命，即个人在良好的状态下的平均生存年数新的流行病学趋势下的新的指标发病率和死亡率的信息有机地融合为一整体疾病负担健康期望寿命损失的情况残疾调整生存年(Disability-adjustedlifeyear,DALY)早死造成的损失寿命损失年(YLLs)残疾造成的损失残疾生存人年(YLDs),研究疾病负担的意义,评价卫生服务项目的成本和效果评估不同疾病干预措施的优先重点分析卫生服务干预措施的可提供性了解不同疾病引起的社会经济损失,世界银行公布的不同国家和地区前5位DALY,1992年上海前10位疾病负担,死亡原因（世界卫生组织）,第一类：传染性疾病、与围产期因素、营养因素有关的疾病第二类：各种慢性非传染性疾病第三类：各种伤害,美国前15位致死因素（1997）,前五位死因主要危险因素,美国导致死亡的因素（2003）,全科医学（AAFP，1993）,为个人和家庭提供持续而全面卫生保健的医学专业它是一个广泛的专业，结合了生物、临床和行为科学服务对象涵盖各个年龄群、性别、各器官系统以及各种疾病综合医学实践进一步完善的产物，医疗对象仅限于家庭成员内,重点卫生问题,CureCare健康促进一级预防二级预防,临床病例一,53岁,男。“发热、干咳时伴右则胸痛2天”就诊既往：无高血压、糖尿病、慢支等个人：不吸烟，被动吸烟。社交性饮酒，啤酒1杯/顿，频率1次/半月比较劳累,临床病例二,42岁，女。因“突然言语含糊、右则肢体活动障碍1小时”入院高血压史；无吸烟饮酒，饮食控制次日签协定：劳累急性应激事件离婚：慢性应激事件治疗：“站起来面对前夫”,第二节全科医学实践的模式,生物医学模式的僵局感觉不适却没有疾病:疼痛25%的患者患全部疾病的75%安慰剂效应生物社会心理模式Bio-social-psychologicalModel,应激、生活事件和应对方式,有关概念,应激和生活事件应激的评价和应对个人和社会支持的资源,健康结局,评价和应对个性特点认知类型社会支持资源,第三节、社会心理因素对健康影响的相关研究,疾病危险因素相关研究社会心理应激个性特征和行为模式应对方式和防御机制个体和社会可利用的资源植物神经学习中介机制研究(生物学基础研究),、疾病危险因素相关研究社会心理应激（一）,动物实验（一）：,、疾病危险因素相关研究社会心理应激（二）,动物实验（二）：,、疾病危险因素相关研究社会心理应激（三）,健康保险计划辅助研究前瞻性研究对象：2320位第1次心肌梗死幸存的男性问圈调查：社会隔离、生活事件和个人经历等结果：社会隔离、生活应激事件是心源性猝死明显增高的危险因素,、疾病危险因素相关研究社会心理应激（四）,猝死与急性的负性生活事件有关：转诊接受抗心律失常的患者中：21%的恶性室性心律失常存在应激生活事件,、疾病危险因素相关研究社会心理应激（五）,应激抑郁、焦虑等情绪疾病进展流行病：CHD患者MD时点患病率为17%22%比普通患者2倍比一般人群30天内的时点患病率34倍MD是PCI患者12月内发生重大心脏事件的最强预测因素独立于心脏疾病的严重程度、左心功能和吸烟,、疾病危险因素相关研究社会心理应激（六）,前瞻性研究:MI患者住院时的MD6个月时死亡率独立的高危因素风险程度左室功能低下和MI史随访18个月，抑郁是患者心源性死亡率重要的预测因子，尤其在室性早搏频率等于或多于10次/小时的患者,、疾病危险因素相关研究个性特征和行为模式（一）,A型行为：好竞争、敌意和时间紧迫感美国西部协作组研究研究对象:3000多名2959岁的男性时间：随访8年结果：A型者CHD患病率是B型2.2倍,、疾病危险因素相关研究个性特征和行为模式（二）,研究证实A型行为与冠状动脉造影显示的冠状动脉狭窄程度为：5070%70%美国国立卫生研究所（NIH）：A型行为是CHD独立的危险因素,血管数目相关,、疾病危险因素相关研究个性特征和行为模式（三）,一项荟萃分析总结了18项对照研究心理治疗干预A型行为结果：矫正A型行为的心理治疗可以改善一年随访后冠心病事件，降低死亡率,、疾病危险因素相关研究个性特征和行为模式（四）,研究认为A型行为者交感神经兴奋过度，副交感神经的拮抗作用相对减弱导致心血管功能紊乱，体内儿茶酚胺、皮质醇与男性中睾丸酮水平升高，中枢神经系统5HT水平下降。持续的交感肾上腺髓质的兴奋，其后果是长期的心跳加快和血压升高，血胆固醇、甘油三脂以及胰岛素对葡萄糖的反应等都增高，造成高血压和冠心病等,、疾病危险因素相关研究个性特征和行为模式（五）,C型行为模式C型行为不善于表达不良情感过分压抑负性情绪过分克制、忍让和屈从、抑郁等,、疾病危险因素相关研究个性特征和行为模式（六）,JohnHopkins的CarolineThomas等人研究研究对象：追踪13370名1948-1964年毕业的医学生时间：至1978年有200名患高血压、冠心病和癌症，其中癌症患者48名癌症患者共同的心理特征：抑郁、压抑自己的负性情绪不表露等,、疾病危险因素相关研究个性特征和行为模式（七）,芝加哥大学：LinasBielianskas等癌症患者的心理特征：具有生活中重要友谊、重要人物、地位或物质丧失的经历严格遵守规矩和过度苛求自己双亲关系不佳，缺乏情感友谊压抑愤怒和其它强烈的情绪，缺乏充分排解情绪的方法缺乏应付有压力的生活能力，在压力面前感到无望、无助,、疾病危险因素相关研究个性特征和行为模式（八）,健康行为每天坚持吃早饭极少或不在两餐之间进食每天睡眠78小时按身高、性别和年龄等保持适当体重不吸烟不饮酒或有节制地少量饮酒规律地参加体育锻炼,、疾病危险因素相关研究个性特征和行为模式（九）,对象：6928名成人时间：随访5年半结果：健康行为者健康水平较高，病死率如男性45岁组67项健康行为者03项健康行为者,寿命长11年,、疾病危险因素相关研究应对方式和防御机制(一）,前瞻性研究（Vaillant）：对象：200名健康的大学生时间：随访45年调查：体检、心理、社会和职业适应包括：所有重要的生活事件应激状态下产生症状的类型等,、疾病危险因素相关研究应对方式和防御机制（二）,结果：心理是随着年龄的增长而逐渐成熟的精神和躯体的健康依赖于良好的适应躯体健康不佳者随后会有精神健康不佳不能适应应激性生活事件者是以后身体健康不佳的一个明显的预测因子,、疾病危险因素相关研究应对方式和防御机制（三）,心理和身体的健康是紧密相联的一般情况下人们都有固定的应对模式。在某种成熟水平，个体在正常情况下使用特定的模式应激情况下，个体使用的应对方式和常态下是不一样的，尤其是遇到严重应激时可能使用其它不适的模式重要的是支持那些处于紧张状态的人，使他们重新使用适应的应对模式,、疾病危险因素相关研究个体和社会可利用的资源（一）,以色列：一项前瞻性研究对象：10000名男性患者内容：心理问题结果：焦虑情绪的轻重和家庭问题的多寡能预测5年内心绞痛的发病率有配偶和较多社会支持的调查者其心绞痛发病率较低从事办公室工作的妇女危险性是从事其他脑力和或体力劳动的2倍,、疾病危险因素相关研究个体和社会可利用的资源（二）,研究显示社会支持可以延长乳腺癌、白血病和恶性黑色素瘤患者的生存期,、疾病危险因素相关研究植物神经学习（一）,神经系统：随意的或躯体性神经系统：骨骼肌运动非随意或自主神经系统：内脏器官活动Miller(1968)的“箭毒鼠”“箭毒鼠”的实验推翻了“自主”神经的概念，植物神经可以部分受意识控制，心理能够影响内脏活动生物反馈,、中介机制研究（一）(生物学基础研究),PPD：Mason（1960）PPD(+),2周后左右臂交换暗示重复：结果相反,、中介机制研究（二）(生物学基础研究),RobertAder（1974）：RochesterUniv狼疮敏感的小鼠：,环磷酰胺糖水,免疫反应,普通糖水,精神免疫神经精神内分泌免疫学PNEI,神经精神内分泌免疫学(Psychoneuroimmunology,PNEI),神经末梢：存在于免疫组织中如脾脏、淋巴结、骨髓免疫细胞分泌物：神经内分泌系统和内分泌系统分泌的物质神经内分泌系统：存在免疫系统化学物质。如免疫调节因子：IL-1、IL-2、IL-6、IFN-、肿瘤坏死因子下丘脑垂体轴最活跃,神经精神内分泌免疫学(Psychoneuroimmunology,PNEI),躯体与精神双向联系证据Besedovsky等(1987)：免疫系统的活动随着下丘脑的自律过程和分泌过程而改变，在抗体产生的高峰，体内免疫系统的活动增加了视下丘腹侧正中核神经细胞激活的比率信息传递CNS递质神经肽：传递信息,第四节信息医学循环（一）,Foss，1999：信息如何通过神经肽和自主神经系统引起躯体变化,信息,第四节信息医学循环（二）,Butler&Steptoe(1986)哮喘患者:一半:恶化物恶化一半:支扩剂发作少信念引起或阻止躯体的反应患者和医师对治疗的信念是治疗成功影响因素在治疗上与患者分享信念、帮助患者选择他们信任的治疗。标准治疗？,第四节信息医学循环（三）,安慰剂反应：Robert，1993安慰反应疗效30%+医生期待好的结果疗效70%双盲对照研究消除共同影响信念和期待躯体的改变,第四节信息医学循环（四）,了解“信念系统”信任医生医生的建议疗效推荐患者更强烈的相信的治疗疗效Thomas1988:200名躯体症状诊断2周64%好转；不诊断39%好转患者积极参与治疗相信治疗疗效良好的医患关系心理社会需求影响患者的生物因素,评估安慰剂反应的方法（一）,和患者建立和睦的关系和信任患者：这是一种基础，使治疗者能够推荐一种激发患者疗效的治疗方案推荐一种患者信任的治疗这将提高疗效也使患者更加满意推荐一种选定的治疗不论你选择何种治疗，只要你研究和了解后认为是有帮助的，都要用言语和非言语的暗示向患者传递这种信心,评估安慰剂反应的方法（二）,通过积极说明来提高患者对治疗的期望：在治疗方案取得患者同意的情况下，不要以危险因素和并发症可能导致不良后果来结束，而是以积极说明技术人员的好处和技术来结束推荐的治疗要给患者一种能克服疾病的感觉：如果患者认为使用这种治疗有助于疾病的康复，可以提高疗效,第五节心身疾病（一）,慢性躯体主诉困扰医疗体系不能识别或确定心身疾病一组与精神紧张相关的疾病，具有器质性病变的表现或确定的病理生理过程，心理社会因素在疾病的发生、发展、治疗和预后中有相对重要的作用心身医学WilliamOsler：知道患者是什么类型的人比知道患者患的是什么病更重要,第五节心身疾病（二）,Psychologicalfactorsaffectingmedicalcondition存在某种医学情况心理因素以下列方式之一对疾病产生不良影响：心理因素影响疾病的进展，加剧或延缓康复，从而与病程有关心理因素干扰治疗心理因素对个体构成额外的健康风险与应激有关的躯体反应触发或加重躯体疾病,第五节心身疾病（三）,Alexander：七大经典心身疾病循环系统高血压、冠心病、心律失常消化系统消化性溃疡、神经性呕吐、溃疡性结肠炎、神经性厌食、消化不良、肠易激综合症内分泌系统相关疾病甲亢、糖尿病、肥胖症；呼吸系统疾病哮喘、过度换气综合症、神经性咳嗽,第五节心身疾病（四）,神经系统肌紧张性头痛、偏头痛泌尿生殖系统遗尿、阳痿、性冷淡、月经紊乱经前综合症、更年期综合症；皮肤瘙痒症、变应性皮炎、银痟病、斑秃、荨麻疹免疫系统雷诺病、类风湿关节炎、纤维性肌痛其他慢性疲劳综合症、躯体化障碍,第六节生物社会心理医学的实践,一、患者,独特的个人经历教育水平行为方式文化传统健康信念体系,二、全科医疗服务,综合性持续性协调性预防性个性化,生物心理社会模式,三、应激的普遍性,应激贯穿生命周期患者的临床症状处理“困难”的能力疾病过程应激始终伴随生物功能障碍应激反应应激影响疾病的病程和转归处理应激,四、医生的积极作用,处理“可变因素”及其影响社会能力（Socialcompetence)：人际相互关系中一个人改变另一个人的信念、态度或行为的能力心理治疗的核心：改变一个人的信念、态度或行为,医师最主要的五种社会能力,1、回报能力,提供象征性或物质性报答的能力。社会已经赋予医生权威治疗某种类型患者的行为处方缓解患者的症状支配患者需求的许多资源“健康清单”和证书有效的回报给患者,2、强制能力,医生有权利强制患者要有良好的行为习惯并使患者顺从多种形式：负性结果对患者产生的不利影响。如患者不顺从医疗生活规则或饮食住院/其它更严重的疾病,3、专业能力,患者视医师是知识主体的拥有者患者经常直接从医师那里接受医学及相关知识并付诸实践包括：专业知识,人类躯体精神社会相互作用,专业知识,4、参照能力,患者规律地、经常性地应用医患关系，作为证实和支持他们自我感觉的手段医师为患者服务通过咨询提供患者知识,“我的医师说”,5、执法能力,政府赋予医生指导其他社会成员活动的能力如确诊后，医生可：患者应该咨询医生并接受合法指导,阻止某人驾驶允许休息或改行住入精神病医院,医生的积极作用,多数医生没意识到：自己对患者思想和行为影响的巨大能力随意的、无意识的言行对患者所造成的危害随处可见有意识地、巧妙地和恰当地运用：可使,感到有力的支持改变自我认识和选择促进疾病的康复!,患者,五、心理治疗的要素倾听和帮助患者,心理治疗五要素：期待接受帮助参与治疗关系获得外界的认同鼓励改变的体验反复检验实践的机会,五、心理治疗的要素倾听和帮助患者,医师,其社会能力使其具备了：心理治疗的基础和优势患者克服困境的社会资源作为一个倾听者给患者支持偶尔给予评述,患者,通过解决问题努力自我实现,改变自己状况,六、跨越诊断的局限,诊断过程的“全或无”调整行为模式的医学处理应激：暂时功能紊乱疾病中伴随的应激,七、通用的技术,BATHEStuart和Lieberman（1986）B(Background)在生活中遭遇了什么事情？患者就诊的症结A(Affect)对此你有什么觉受？/你的情绪怎样？让患者诉说现在的情感状态T(trouble)什么状况使你最烦恼？帮助医师和患者注意其状况的主观含义H(Handling)你如何处理那件最烦恼的事？评价其功能状况E(Empathy)那确实是一件很麻烦的事情。观察和评估患者的反应是否合理,七、通用的技术,生物+心理+社会问题：巧妙结合全科模式的实践评估+治疗：实用和高效的形式相结合社会支持：支持性心理治疗15分钟内：有利于在有限时间内处理大量患者缔结良好的医患关系获得焦虑、抑郁等证据,八、治疗性会谈的其他形式,一、给予忠告提供可选择的指南：更有效使患者了解：医生：支持讨论未来的情况情绪反应：明显而积极的改变集中在处理问题的过程，而不是内容,患者有能力：评价过去和现在选择未来,自身资源,八、治疗性会谈的其他形式,二、区别思维、感情和行为,改变思维促使情绪的改变,八、治疗性会谈的其他形式,三、假定有各种选择,好的心态应对各种可能新方式审视自己的世界包括个人了解自己的选择,八、治疗性会谈的其他形式,九、处理困难的患者,必须承认的事实：每个人都试图以他们认为此时可能的方法拼命使他们的需要得到满足，因为他们很少体验成功，因而变得更易受挫折和更困难,九、处理困难的患者,接诊时间15m消极情绪,九、处理困难的患者,一、疑病患者过分关注每个症状可能引起疾病或想象疾病的焦虑。Barsky(1993)：信念：“好的健康=无症状”,九、处理困难的患者,二、慢性病患者主诉多疑病症：过度关心健康策略承认他们的痛苦认识到试图缓解的困难同情,九、处理困难的患者,三、抑郁症患者,其他,基本规则：Stuart和Lieberman（1993）对你不能控制的事件不承担责任保重你自己，否则你不能关照其他人无论从患者何处入手开始诊治，都需意识到生物医学问题相关的社会心理评估是极为重要的,第七节心身治疗（一）,解除压抑松弛和冥想社会支持恢复控制感目的精神,第七节心身治疗（二）,一、解除压抑Berry&Pennebaker,1993：19世纪初,内心烦恼,谈话或记录,免疫力,身体健康,第七节心身治疗（三）,一、解除压抑Smyth等(1999)：入组对象：107名哮喘和风湿性关节炎患者方法：20min/天X3d结果：,第七节心身治疗（四）,测谎仪的原理,第七节心身治疗（五）,压抑致病机制,第七节心身治疗（六）,记录解除压抑,第七节心身治疗（七）,向患者推荐的记录内容和要求写下你生活中最令人烦恼和忧虑的经历这些事情对你影响很大而没有与别人细谈过。首先，详细描述这件事情你能回忆起来的情况、周围环境和感觉然后，描述一下你对这件事情的最深感觉，在你的写作中允许情感自由地发挥，描述一下当时和现在的感觉,第七节心身治疗（八）,持续不断的写，不要担心语法、句子结构；如果遇到阻力，重复你所写过的考虑一下你是如何成熟的或者从这件事情中你得到了什么启发每天写20分钟，至少4天，你可以写下不同的创伤或者反映同一创伤如果觉得写下来有帮助，养成写日记的习惯,第七节心身治疗（九）,二、松弛和冥想60%就诊者与应激有关Stanford&Salmon（1993）：,第七节心身治疗（十）,冥想在清醒的状态下一种消除杂乱思维，偏见和突发想法的训练，这种训练不是什么都不想，而是去思考如何解决某一因素或对象Everly和Benson(1989)：,冥想,儿茶酚胺,边缘系统,免疫活动,第七节心身治疗（十一）,放松技巧呼吸锻炼冥想逐步肌肉放松(PMR)自体的训练有氧训练瑜珈、太极、气功,第七节心身治疗（十二）,适应症：紧张性头痛焦虑牛皮癣高血压老年患者心肌缺血和心功能的耐受性认知功能药物治疗,第七节心身治疗（十三）,三、社会支持Levine等（1997）：关在笼子内的老鼠：可的松50%冠心病患者：家人的关心和支持率乳腺癌、恶性黑色素瘤、白血病延长寿命,第七节心身治疗（十四）,四、恢复控制感急性、突然的失控焦虑长期失控孤立无援Breier等（1987）噪声缺乏控制无助、紧张、压力、焦虑和抑郁交感神经、HPAACTH帮助患者做一些计划控制健康,第七节心身治疗（十五）,五、目的慢性病“患者”角色遮盖其他角色“工作满意”：鼓励患者参加各种活动,第七节心身治疗（十六）,六、精神健康的关键因素：信念、信心和希望帮助减轻压力和焦虑King（1994）：94%人：精神健康和躯体健康一样重要77%人：认为医生应该考虑患者的精神需求,第八节就诊者的心身治疗（一）,一、心理治疗二、催眠三、引导意象四、生物反馈,第八节就诊者的心身治疗（二）,一、心理治疗家庭训练的基石二、催眠不是睡觉，而是让集中的意识处于一种放松状态，消除每日的想法和重要的判断引起的干扰。在这种状态中，大脑容易接受暗示产生躯体反应,第八节就诊者的心身治疗（三）,催眠期间的三个要素吸引、分离和暗示性Herbert：眼睛作用：拇指置于患者前额易催眠者：年轻者良好想象力对医师信任,第八节就诊者的心身治疗（四）,不适宜催眠者：多疑注意力维持差受精神活性物质和药物影响的人缺乏信任的人注意力缺陷严重抑郁器质性脑病,第八节就诊者的心身治疗（五）,适用症皮肤病、疼痛、自身免疫缺乏、失眠、哮喘、焦虑、胃肠功能紊乱如肠道激惹综合症、降低化学治疗的副作用、准备手术、改变行为、提高运动成绩,第八节就诊者的心身治疗（六）,三、引导意象图象进入大脑的过程，能同无自觉意识的生理过程相互交流Kosslyn等（1995）：PET：视觉想象=眼睛想象感觉皮层皮层边缘系统情绪HPA、ANS生理反应,第八节就诊者的心身治疗（七）,治疗类型精神复述（心理演练）意象（意念）治疗诊断或评估意象,第八节就诊者的心身治疗（八）,精神复述（心理演练）用图象来产生干扰、分离和放松，使患者更能耐受，降低不安和疼痛主要用来帮助可能引起患者焦虑或压力的情况。如外科手术,第八节就诊者的心身治疗（九）,意象（意念）治疗图象能直接或间接影响躯体生理活动的假设为基础压力化疗相关恶心、呕吐缓解疼痛癌症患者的免疫力,第八节就诊者的心身治疗（十）,诊断或评估意象和一个有经验的引导者一起工作，他将帮助患者暴露图象，进而可以提供有关健康、生活方式和躯体症状的意义和见解创伤后应急障碍想象是“创伤记忆”和“意识思维”的桥梁,第八节就诊者的心身治疗（十一）,NealMiller生物反馈：在有意控制下可以产生所有的自发反应患者、治疗师和监控装置适应症：雷诺病、紧张性尿潴留、哮喘、焦虑、头痛、高血压、肠道激惹综合症、慢性疼痛综合症、药物和酒精依赖、癫痫、绝经期血管舒缩综合症、注意力缺陷多动综合症、化疗相关的恶心呕吐,第九节社会心理问题在临床实际中的应用,一、心理社会资料的收集（一）,年龄、性别、和性别取向宗教、民族和文化群体家庭构成、结构和功能工作或学习状况社会支持网和亲密朋友经济来源，包括健康保险状况,一、心理社会资料的收集（二）,重大